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大家好，我是自学中医的荷咏。今天来聊聊望诊为什么排第一。
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我认为望诊的过程不仅仅是观察，更是一种细致的审视。不仅要观察，还需洞察。自我学习传统医学以来，最为欣赏的是张仲景的前言。我对望诊的兴趣也是从那时开始培养的。即使是像张仲景这样杰出的人物也对扁鹊的望诊技艺赞叹不已，张仲景自己也有不少神奇的望诊经历。我有一个体会：只要掌握了正确的方法，这些技巧并不复杂。难点在于不要怀有这样一种想法：我观察鼻子最擅长，我观察眼睛最精通……有句话说得好：望诊即便再精确，其准确度也只有70%。如果我用三种方法来诊断一个胃病，并且在三个不同的地方都观察到了问题，准确度是不是就能达到80%？如果有五种方法，准确度是不是就能提升到90%？在实践中，我不仅观察多个部位，还将望、闻、问、切这四种诊断方法有机地结合起来，这样得出的准确度是相当高的。头部、面部和颈部是督脉、任脉以及手足三阳经循环交汇的地方，足厥阴肝经也上行至头部。大脑位于头骨内部，是意识和精神的中心。脑被视为髓海，主要由肾所管理。心脏主宰血脉，血脉上行荣养面部，故心之华在面。所以，通过对头部、面部和颈部的望诊，可以了解脏腑气血的盛衰情况。实际上，望神和望色也主要以头面部为主要观察对象。①观察头部。头部形态过大或过小，多数情况下是由先天发育不良或肾精不足造成的。儿童囟门下陷被称为囟陷，囟门延迟闭合被称为解颅，这是由先天不足、脑髓空虚引起的。儿童囟门高突被称为囟填，通常是由温病火热之邪上侵所致，多数情况下是实证。头部摇摆而无法自主控制，多数是风病或气血不足的表现。头发稀疏干枯表示精血不足，青少年白发则可能是肾虚、血虚的迹象，儿童头发结穗是疳积的表现。②观察面部。主要关注面部表情和色泽。其他如面部肿胀，即水肿出现在眼睑、面部；面部皮肤红肿热痛，多数是风热火毒上冲所致；面部肌肉瘫痪，可见口眼歪斜，是风邪中络或络脉空虚的表现，病变多在阳明经。③观察颈部。颈部僵硬可能是痉病的症状之一，由温病热盛风动或肝风内动引起，主要是实证。颈部软弱属于儿童五软（头软、颈软、手软、脚软、肌肉软）的范畴，是先天不足、肾精亏损的表现。如果颈部前颌下结喉处有肿块如瘤，或大或小，可以随吞咽而移动，这是瘿病的表现，多数是由肝郁气结痰凝引起的，也可能与地方水土有关。五官（眼睛、耳朵、鼻子、嘴巴、舌头）与五脏气血的盛衰密切相关，通过观察五官的神色和形态变化，可以直接了解脏腑的病变情况。①观察眼睛。眼睛是肝脏的窍门，五脏六腑的精气都上注于眼睛。眼睛的五脏相关部位被称为五轮（见图），因此观察眼睛不仅可以观察神采，还可以了解五脏的病变情况。眼睛黑白分明，视物清晰，神采内含是有神的表现，即使生病也容易治疗；如果白眼球暗淡，黑眼球色泽滞后，浮光外泄，失去神采，视物模糊则是无神的表现，病情较难治疗。眼角发红是心火旺盛的表现，淡白则是血虚的迹象；白眼球发红是肺热，黄色则是湿热内盛；眼球肿胀是肝火旺盛；眼睑红肿且湿润溃烂是脾火；全眼红肿是风热；眼睑上下鲜明是痰饮，眼睑色泽暗淡则是肾虚。眼睑肿胀是水肿初期的迹象，眼睑内陷则是脏腑精气衰竭的表现；眼球突出多数是瘿病。如果瞳孔变色，眼睛生翳膜，视物不清，可能是内障、外障等眼病。如果瞳孔扩大是肾精耗竭的表现，常见于濒临死亡的危险症状，或绿风内障及某些中毒症状；如果瞳孔缩小，多数是肝胆火旺、虚火上扰或中毒的表现。眼睑下垂称为睑废，是先天不足或脾肾两虚的表现，也可能是外伤所致。眼睛上翻、直视，病情较严重，昏睡时眼睛露出，则常见于儿童脾虚或慢脾风。![]()
②观察耳朵。耳朵是肾脏的窍门，也是手足三阳经分布聚集的部位。观察耳朵主要关注耳廓的色泽、形态及分泌物的状况。![]()
③观察鼻子。鼻为肺之窍，属脾经，与足阳明胃经有联系。鼻梁青色是肝的问题，鼻头呈青色可能是腹痛的表现，黄色可能是湿热，白色可能是失血，赤色可能是肺脾有热，微黑色可能是水气。鼻孔干燥多数是阳明热证。鼻翼煽动，初期可能是风热壅肺，长期则是肺气不足的表现。此外，观察鼻子对鼻息肉、酒鼻、麻风、梅毒等疾病的诊断也有一定的意义。④观察口唇。脾开窍在口，其华在唇。唇色红润，说明气血和谐、胃气充盈。如果唇色淡白则是血虚，淡红是虚寒，深红是实热，青黑主要是气滞血瘀。口唇干裂是津液不足的表现，口角流涎可能是脾虚或胃热。此外，观察口唇对口糜、口疳、髻风、茧唇等疾病也有直接的意义。⑤观察舌头。舌为心之窍，通过经脉、经筋，直接或间接与五脏六腑相连。观察舌头主要是关注舌质和舌苔的情况。（舌诊需要说的太多了，明天我单独拿出一篇说一下）⑥观察牙齿和牙龈。肾主骨，牙齿是骨骼的延伸。手足阳明经脉络于牙齿和牙龈。因此，观察牙齿和牙龈可以了解肾和肠胃的状况。特别是对温病的辨证，具有重要的意义。正常人牙齿洁白润泽，齿根坚固，说明肾气充盈，津液充足。如果牙齿干燥则是热盛伤津，光滑如石则是阳明热盛，干燥如枯骨则是肾阴耗竭。牙齿松动稀疏，齿龈外露，多数是肾虚的表现。牙龈淡白是血虚，牙龈萎缩是胃阴不足或肾虚，牙龈红肿则是胃火上炎。齿龈出血，疼痛且红肿是胃热所致，不痛不红且微肿则可能是肾虚或气虚所致。⑦观察咽喉。咽喉是呼吸和进食的重要通道，与肺和胃有关。正常人咽喉色泽淡红且润滑，畅通无阻。如果咽喉溃烂，周围红肿，多数是实热证；扁桃体溃烂化脓是乳蛾，由肺胃热盛引起。如果咽喉溃烂处上覆白腐，形如白膜，称为伪膜。伪膜坚韧且不易剥离的，多数是白喉。皮肤是身体的外表，卫气在其中循环，内合于肺，具有排泄汗液、调节体温、抵御外邪侵袭的功能。五脏六腑的精气通过经络循行，将气血津液输送到皮肤，以维持其温暖和滋润以及正常功能。因此，通过观察皮肤的色泽和形态，可以了解病邪的性质和脏腑气血的盛衰情况。①观察皮肤色泽。其原理和方法与观察面色相同。一般来说，肤色润泽则脏腑精气尚盛，即使生病也容易治疗；如果肤色干枯暗淡且无光泽，则表示脏腑精气虚衰，病情较为严重。通过肤色可以有效诊断的疾病有丹毒、黄疸等。皮肤变红如染脂涂丹是丹毒的表现。如果全身皮肤呈云片状红色，游行不定或浮肿疼痛，称为赤游丹毒，由风热外袭、心火偏旺或小儿胎毒引起。如果发生在局部则称为流火，下肢红肿是由湿热火毒下注所致，头面皮肤红赤肿痛则是风热毒邪上攻所引起。如果皮肤、面部、眼睛、爪甲出现异常的黄色，则是黄疸的表现。其中，黄色鲜明如橘子色，属于阳黄，由湿热内蕴引起；黄色暗淡如烟熏，属于阴黄，由寒湿困脾引起；如果皮肤黄中带黑，色泽暗淡，称为黑疸，由瘀血或肾虚引起。②观察皮肤形态。皮肤形态异常包括肿胀、斑疹、白斑、水疱等。头面、胸腹、腰背、四肢浮肿，皮肤紧绷，按之凹陷，抬手不起，称为肿，是水湿内停、外溢肌肤所致；如果皮肤虚浮，按之凹陷，抬手即起，是气行不畅的表现。斑是显现在肌肤表面的片状斑块，摸不应手，分为阳斑和阴斑两种。阳斑又称发斑，斑块大且成片，色红或紫，甚至紫黑，常伴有发热、烦躁、谵语、口渴、舌红绛、脉数等症状，可见于外感温热病，热入营血之证；阴斑大小不一，色淡红或暗紫，隐而不显，发无定处，出没无常，患者神清、肢冷、泄泻、舌淡、脉沉细，多因内伤气血不足而致。疹是从皮肤血络发出的，形似粟粒，红色且高起，摸之应手，可见于麻疹、风疹等病，其特征以点状丘疹为主。一般来说，斑疹的形色如果分布均匀且稀疏、色泽红润，则为顺证，病情较轻；如果布点密集或根部紧束、色泽深沉，则为逆证，病情较重。白斑是高出皮肤的细小丘疱疹，内含水液，色泽晶莹如粟状，常见于暑湿、湿温患者，是湿邪内郁、汗出不彻所致。水疱是高出皮肤、大小不一、内含水液的疱疹，有水痘、蛇串疮、湿疹等不同类型。此外，还有痈、疽、疖、疔等皮肤形态色泽变化的征兆。通过两手鱼际、食指、指甲脉络的形色变化来诊断疾病的方法。①观察食指脉络。也称为小儿指纹观察，主要用于3岁以内的儿童，依据其形状、色泽、粗细、长短等变化进行诊断。儿童食指掌侧脉络的显现和分布可以分为风关、气关、命关三部分。诊断时用右手拇指适当力度从命关向气关、风关直推，反复数次，脉络逐渐显现，便于观察。正常指纹色泽鲜红，红黄相间，仅隐藏在风关之内，多呈斜形，单支状，粗细适中。色泽深表示病情严重，色泽浅表示病情轻微；色泽淡多为虚弱，色泽滞（推之不畅、按之不退）多为实证；色泽淡红多为寒症，色泽紫红多为热症；色泽紫黑属于瘀血阻塞脉络，主要病情危重，色泽青主要表示风症或疼痛。如果脉络浮露浅显，表示病在表层；脉络沉滞深隐，表示病在内部。脉络增粗表示实证、热证，脉络变细表示虚证、寒证。脉络日渐增长表示病情加重，脉络缩短表示病情减轻。食指脉络出现在风关，表示病邪在表层，病情较轻；从风关透至气关，表示病邪由表层进入内部，病情加重；出现在命关，表示病邪深入脏腑，如果直接透至指端称为透关射甲，病情危重。![]()
②观察指甲。指甲是筋的延伸，是肝胆的外在表现。肝脏贮藏血液且主宰疏泄，因此观察指甲可以了解气血的盛衰及其运行情况。指甲红润且含蓄光泽，坚韧且呈弧形，是气血旺盛、运行流畅的表现。如果指甲深红色则表示气分有热；黄色是黄疸的迹象，常伴有面目、全身皮肤黄色；淡白色表示血虚或气血两虚，苍白色表示虚寒，紫黑色表示瘀血，青色多数是寒症。如果按压指甲变白，放开后血色恢复缓慢，表示气滞血瘀；如果指甲不复红，则多为血虚。指甲扁平且反凹称为反甲，多为肝血虚所致；指甲干枯多为肝热，或肝血虚、心阴虚。指甲菲薄且脆裂，多数是气血亏损、精血不足的表现，也可见于疠风、甲癣、久痹等病。③观察鱼际脉络。鱼际是手掌大拇指本节后肌肉丰满的地方，手太阴肺经循行于此，且与胃经气血盛衰有关。观察鱼际脉络主要是观察色泽，如青色表示寒症、赤色表示热症等。目前这种方法较少应用。包括观察呕吐物、痰、唾液、鼻涕、唾沫、大便、小便、经血、带下、脓液等的形状、颜色、质地、数量。①呕吐物。清澈稀薄无臭，主要是寒症；污浊酸臭，主要是热症；如果发现未消化的食物夹杂其中，并伴有酸臭味，多数是食积；如果发现清水痰涎，伴有口干不欲饮，舌苔腻，多数是痰饮。呕吐黄绿苦水，是肝胆湿热的表现；如果呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，是胃热、肝火引起，或有瘀血。②痰。颜色黄且黏稠、结块，属于热痰；痰白且清稀、多泡沫，属于风痰；痰白且清稀或有灰黑点，属于寒痰；痰白且滑润、量多且易咯出，属于湿痰；痰少且黏，难以咯出，属于燥痰。痰中带血且颜色鲜红，多数是由阴虚火旺、热伤肺络所致。③鼻涕。鼻流浊涕黄绿色表示外感风热，流清涕表示外感风寒，都是反应肺的寒热，久流浊涕不止是鼻渊的迹象。④唾液。口角流涎不能自主，质地清且量多，主要是脾虚，此时为齿痕舌；如果口中流出浊涎且黏稠，则为脾胃湿热；儿童流涎可能是虫积、胃热引起。吐出唾沫且量多，多数是胃寒、食积或肾虚饮泛所致。⑤大便。大便如酱表示大肠积热，似鸭粪且稀表示虚寒，稠黏表示热盛津伤，干结表示津亏，伴有红白脓液表示痢疾，伴有未消化食物表示食积或脾虚。血便混合着一起要考虑大肠癌，血便分先后是痔疮，这里倪师的课程说的很详细，这里不论述。⑥小便。小便深黄且混浊，或白如米泔水样，是湿热下注的迹象；颜色白且清长，表示肾阳虚；颜色红且浊，表示尿血。⑦经血。月经量多，质地稠或夹血块，颜色深红，多为血热；如果量多，质地稀，颜色淡红，多为气虚；月经颜色暗淡，夹有血块，多为瘀血；月经量或多或少，颜色或深或淡，是肝气郁结所致。⑧带下。妇女阴道可能有少量白带分泌。如果带下量多，或淋漓不断等，则是带下病。如果带下颜色白表示寒湿，颜色黄表示湿热，赤白相兼表示肝经湿热，各色相兼称为五色带，是妇科危重病证。如果带下清稀则为虚寒，稠黏则为实热，呈涕唾状则为脾虚夹湿，似脓液状则为内痈等。望诊中的多信息论：望诊一定要从多方面获得信息，才能准确。第一点我总结出两句话：“从有意处落目，从无意处发现。”何谓有意？别人找你看病，你还漫不经心吗？我说“有意”首先是病人来了我要专注于他，我要聚精会神的，但绝不是死盯着他不放。你若是死盯着人家看，别说是女的，男的也让你给看脸红了，就把某些方面掩盖了，我们还怎么看呢？所以，要学会偷看人！这偷看还得有技巧，不能让别人认为你贼眉鼠眼的，得让别人感觉你很亲切，很关心别人。来人有一个优点，你马上就点出来，气氛一下子就缓解了许多。我看病时，若细看病人眼上长的痣，就会对他说：“你眼睛长得真好。”来人就会喜笑颜开，他的面部就放松了。在专注时一定要用活法。我看眼睛大多与舌同时看。有一次，我通常会看人四五次舌头，实际我在看一次舌时就偷看一次脸，真的很重要，在看舌时他不戒备你。后来我发觉舌头看三遍后结果不一样。我看很重视津液。一个人刚进门还没说话，一伸舌头津液是很好的。如果说半天话后再伸舌津液不少仍然很润的话，这人的病就不要紧，治疗起来容易得多；如果说十分钟话后与初时舌象不同，治疗时要考虑津液的问题，津液供不上了，这人可能出现急躁、易怒。治疗时我就要加重一些气阴方面的药，或加一些升腾方面的药。总之，《黄帝内经》说的，望之而得为神，我完全认同，望诊做好了，就可以判断出 80%-90%了，然后再加上闻问切三诊，想出现偏差都难，所以大家加油吧。
今年是我自学倪师的人纪课程的第八年，已经可以解决家人的大部分问题。也想自学倪师课程的同学，我推荐的自学顺序是：针灸、本草、伤寒论、金匮要略、黄帝内经。
想买我自学笔记的同学，目前我已经整理出了针灸（蓝色），点击查看介绍。本草（红色）点击查看介绍，黄帝内经的笔记放在公众号免费看点击查看黄帝内经，另外对于针灸大成的课程，我当时是做了收费的课后辅导的，需求量不大，我也就没再继续录需要的同学可以点击查看（第15集是免费的，为了大家试看内容）。
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