椎间盘突出症的类型、症状及体格检查

椎间盘突出是临床较为常见的脊柱退行性疾病之一，可发生于颈椎、腰椎、胸椎的各个脊柱节段中。

主要是指椎间盘髓核、纤维环及软骨板等各个部分，尤其是髓核，发生不同程度的退行性变后，在外力因素的作用下，纤维环发生破裂，髓核组织突出(或脱出)于后方椎管内，从而导致脊髓和脊神经根遭受刺激或压迫，引起颈、肩、腰腿疼痛或麻木等相应神经症状的疾病。

• 如压迫部位在颈椎节段，主要表现为颈肩部疼痛、上肢放射性疼痛、麻木症状；
  

• 如压迫部位在胸椎节段主要表现为胸背部疼痛、下肢感觉障碍、无力等症状；

• 如压迫部位在腰椎节段主要表现为腰腿疼痛、坐骨神经(下肢重要神经) 痛等症状。

一、椎间盘的解剖

椎间盘是由上、下软骨终板，由两部分组成。

周围部为纤维环是由数十层环状及放射状的胶原纤维及弹性纤维交织而成按同心圆排列的致密组织，富于坚韧性，将各椎体紧密牢固的连接成一体，保护髓核并限制髓核向周围突出。

正常椎间盘影像学表现：正常椎间盘在相邻两个椎体之间，周围不超出椎体的边缘。

正常椎间盘CT

二、椎间盘突出的类型

根据椎间盘病变的节段不同，可分为：颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。

其中胸椎间盘突出症不常见，临床上椎间盘突出症多指颈椎和腰椎间盘突出症。

1.颈椎间盘突出症

指在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确的诱因导致的椎间盘突出而致使脊髓和神经根受压的一组病症，是现在肩颈痛的常见原因之一。

可进一步细分为：

①中央突出型

无颈脊神经根受累的症状，主要表现为脊髓受压的症状。

早期以感觉或运动障碍为主，晚期则表现为步态笨拙、活动不灵活、走路不稳，常有胸部、腰部的束带感，重者可卧床不起，大小便失禁。

②侧方突出型

此型主要表现为神经根受压症状。

表现为颈肩部疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、乏力等症状。而该病的临床表现会因为神经根受压的部位而异，其范围与颈脊神经所支配的区域一致。

③旁中央突出型

主要表现为单侧神经根和脊髓受压的症状。

可表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱。受累及神经根出现其支配区的感觉或运动障碍。

2.腰椎间盘突出症

腰椎间盘发生退行性变的基础上，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或联合髓核、软骨板向外突出，刺激和压迫神经和神经根引起的腰腿疼为主要表现的一种病变。

可进一步细分为：

①膨出型

纤维环内层有部分破裂，但外层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。

这一类型保守治疗大多可缓解或治愈。

②突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。

专科医生根据此时症状和体征决定是否需要手术治疗。

椎间盘突出的影像学定义为突出部分小于椎间盘边缘的25%，并且基底部＞突出部分的直径；突出椎间盘的两边与髓核的中心的夹角＜90°

③脱出型

髓核穿破后纵韧带，进入椎管内、硬膜囊外，部分情况其根部仍然在椎间隙内。

在专科医生帮助下，明确诊断和疾病严重程度后，大部分患者需手术治疗。

椎间盘突出的影像学定义为突出椎间盘的基底部（A）＜突出组织的直径（B）

④游离型

髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全进入椎管，与原间盘脱离。

医生根据具体病情决定是否需要尽快手术。

椎间盘游离，是指髓核完全脱出与椎间盘不连接，游离于椎管内

⑤许莫 (Schmor) 结节及经骨突出型

前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内，后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。

许莫氏结节

这两型临床上五神经症状，无需手术治疗。

三、椎间盘的症状

1.颈椎间盘突出症

颈神经根压迫:

• 颈肩痛：患者感觉颈肩部疼痛，疼痛较重，可因咳嗽而加重。有时疼痛像放电一样向上肢放射。有时患者颈部僵硬，不敢活动。对于部分病程较长的患者，疼痛不明显，以麻木感为主。

• 活动受限：严重时，患侧上肢感觉沉重，抬不起来，握力减退，有时拿东西容易坠落。

脊髓压迫:

• 肢体感觉障碍：患者出现一侧或双侧肢体麻木。有时感觉在胸部、腹部有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。

• 肢体运动障碍：患者步态不稳、行走困难，双脚有踩棉感。严重时，双下肢瘫痪，卧床不起，生活不能自理。

• 大、小便障碍：部分严重的患者可出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿猪留等排尿障碍，大便秘结。

可能的并发症

• 视力障碍

• 吞咽障碍

• 下肢瘫痪

2.腰椎间盘突出症

①腰痛

是大多数患者所具有的症状，常为首发症状，多数患者先有反复的腰痛，此后出现腿痛。

②坐骨神经痛

大部分腰椎间盘突出患者椎间盘突出发生在腰4~腰5及腰5~1间隙，疼痛多为逐渐发生，具有放射性，疼痛由臀部沿大腿后方向小腿及足背部放射。

有的患者为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，常表现为行走时向前倾斜，卧床时取弯腰侧卧屈膝屈髋位。

③下肢麻木

当腰椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木，麻木感觉区按照神经支配区域分布。

④下肢肌力下降(乏力)

腰椎间盘突出使神经根受损，导致其所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。

轻者肌力减弱，重者肌肉失去功能，但因腰椎间盘突(脱) 出症造成肢体瘫痪者较为少见。

⑤马尾综合征

腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍，鞍区感觉异常，急性发病时作为急症手术的指征。

间歇性跛行

是腰椎管狭窄的特异性表现，具体表现为患者行走时，随着距离增多出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，蹲着或坐着休息症状可以减轻，再行走一段距离后症状又出现。

四、椎间盘突出症的体格检查

1.颈椎间盘突出症

①颈椎活动度检查

神经根型颈椎病时，体查会出现颈部僵直、活动受限、患侧颈部肌肉紧张等不适，同时，患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔(椎间孔为神经根出椎管处)部可有压痛并可使上肢疼痛加重。

②臂丛牵拉试验

一手扶持颈部做对抗，另一手将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。

③压颈试验

即椎间孔挤压试验，患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛者为阳性。

2.腰椎间盘突出症

①立位检查

腰椎姿势异常，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸，腰部压痛点；

这可引发下肢放射痛或麻木感，腰椎活动受限。

②直腿抬高试验及加强试验

患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢。

正常人下肢抬高到约70° 时感腘窝(膝后区) 不适。

腰椎间盘突出症患者抬高在70° 以内即可出现坐骨神经支配区疼痛或麻木，称为直腿抬高试验阳性。

在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待症状消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发产生下肢症状称为加强试验阳性。

③股神经牵拉试验

患者俯卧位或侧卧位，下肢伸直，检查者一手压住骶部，另一手握住患侧踝部，过度后伸，如出现股神经牵拉痛为阳性。

阳性提示L2/3、L3/4椎间盘突出症。

④仰卧挺腹试验

患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面；

如果患侧出现坐骨神经痛者则为阳性。

⑤神经系统表现

感觉障碍

受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。

早期多表现为皮肤感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退。

肌力下降

受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退，病程长者可出现肌萎缩。

L5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

反射异常

患侧腱反射减弱或消失。

膝腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或消失，常见于S1 神经根受压。

提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降，常见于马尾神经受累。