最近去外地出差开会，遇到一位在兵工厂工作的姐姐，跟我说她有个同事，本来身体好好的，体检之后发现自己患了癌症，结果，三天就去世了。这个消息还是过了几天遇到同事的女儿才知道的。经常有人说，不体检，不知道还好，知道身体出毛病了，反而去得更快。
临床上，很多人被确诊乳腺癌之后，情绪激动，无法接受事实，甚至觉得自己来日不多了。但，作为乳腺癌外科医生，我要说的是：患了乳腺癌并不是你的人生已经进入倒计时，很多时候，只要掌握专业的知识、运用合适的方法就能保命又保乳。今天来分享保乳手术。
图片上的橙色是手术范围大小
乳腺外科手术治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术。历时2000多年。
最开始，外科手术治疗乳腺癌的方法就是直接切除肿瘤和乳房组织，继以烧烙止血，手术方法残酷，并且许多患者常死于术后感染。
1882年，美国外科医生William Halsted创立了乳腺癌根治术（又叫Halsted术式）。
他在研究中发现乳腺癌的扩散遵循特定的时间和解剖学规律，肿瘤细胞先发生局部浸润，再沿淋巴道转移，最后出现血行播散。
如果能在乳腺癌发生转移前，完整切除肿瘤及相应区域淋巴结，就能治愈乳腺癌了，这个就是现在保乳手术的基本原理。
乳腺癌根扩大治术的切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结。
19世纪末，Halsted乳腺癌根治术（又称Halsted-Meyer根治术）得到确立，开创了乳腺癌外科手术治疗的新纪元，成为乳腺癌手术的经典术式。
为了提高患者生活质量、减少并发症，专家们提出许多改良观点。
美国匹兹堡大学外科医生Bernard Fisher提出了—Alternative假说，认为肿瘤的播散是无序的，肿瘤并不是一个局部疾病，在早期即可通过血液播散至全身，是一个系统性疾病。
图片来源：pbs.org
乳腺癌的渐进转移学说受到了 Fisher 理论的挑战。Fisher 理论认为乳腺癌发病初始即为全身性疾病，生存决于乳腺癌本身的生物学特性，如何处理原发病灶和区域淋巴结不影响患者生存。
随后，Fisher以一系列的研究证实了Alternative假说的准确性，证明了局部治疗的范围不影响患者的长期预后。
凭借对乳腺癌肿瘤生物学的全新认识，Fisher开启了乳腺癌外科治疗历史上的保乳手术。
从此，保乳手术成为近年来乳腺癌治疗的典范。
图片来源：Clough KB, et al. Ann Surg Oncol, 2010,17(5):1375-1391.
具体手术步骤如下：
1、全身麻醉
2、常规消毒铺无菌单
3、手术切口：
多采用乳房和腋窝各取一切口，根据肿瘤位置适当调整。
图片来源：cancer.gov
4 乳房切除范围：
切除范围包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织。
5 切缘评估：
采用快速冰冻病理学检查于术中评价切缘状态，切缘阳性患者需要继续手术切除至切缘阴性或行全乳房切除。
6 放置钛夹：
放置在原发灶周围的腺体组织表面，作为术后放疗的瘤床标记，便于术后影像随访。
7 腋窝淋巴结处理：
腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检手术，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术；如果是腋窝淋巴结临床阳性者直接行腋窝淋巴结清扫术，清扫术后需在腋下放置1 条引流管。
8 止血和缝合
这就是一个完整的保乳手术过程。
下一期给大家分享，什么情况下可以做保乳手术及术后注意事项
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