单位 / 天津市第三中心医院
作者 / 张志东
人流术后发生的闭经属于继发性闭经，在临床上并不少见。但在处理上，如何把握其诊疗思路，是每个妇产科医生，特别是年轻医生必须掌握的一项内容。今天就这个问题给大家总结一下。
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人流术后闭经的原因
❶ 宫颈管或宫腔粘连：宫颈管或宫腔粘连是人工流产后发生闭经的主要病因，其可能与反复宫腔操作、搔刮过度、负压过高等原因损伤子宫内膜及宫颈管黏膜基底层有关，同时可能与妊娠期母体免疫力低下，发生子宫内膜及宫颈管黏膜继发炎症有关。
❷ 下丘脑—垂体-卵巢轴功能失调：人工流产后部分女性会因排卵延迟而发生继发闭经，其原因一是由于紧张、恐惧加之手术刺激，造成中枢神经和下丘脑之间功能异常，致下丘脑合成和分泌 GnRH 缺陷或下降，并通过 HPO 轴使排卵功能障碍，影响卵泡成熟而致闭经。二是术前存在卵巢储备功能减低，因手术应激诱发卵巢早衰。
❸ 妊娠组织物残留
❹ 再次妊娠
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临床表现
绝大多数人流术后闭经无特异性表现。
对于宫颈管粘连，患者可因经血潴留而出现周期性下腹坠胀、疼痛、肛门坠痛，严重者经血沿输卵管逆流入腹腔形成血腹，出现腹膜刺激症状等。
其他患者基本无特异性临床表现。
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诊疗思路
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第一步，完善血 HCG 检查和超声检查。
如血 HCG 呈阳性，超声检查可进一步明确有无清宫不全或再次妊娠。对于清宫不全的，可根据包块大小、有无血流信号、血 HCG 水平，特别是患者态度，充分考虑决定药物治疗还是再次清宫。
具体可参照前文：人流术后清宫不全的处理
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第二步，如血 HCG 呈阴性，超声检查如出现以下表现考虑不除外宫腔粘连：
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子宫内膜薄厚不一，回声不均匀，局部可见不连续影
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内膜回声增强且表现为粗线状
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内膜不均匀增厚，其间可见散在细小液腔
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如果超声提示宫腔内发现多量液性暗区，考虑不除外宫颈管粘连。
对于超声提示不除外宫腔粘连的，建议直接行宫腔镜检查。
对于考虑宫颈管粘连的，可在超声引导下使用探针按子宫位置方向稍用力进入宫腔分离粘连，再用扩宫棒逐号扩张宫颈。
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第三步，如宫腔镜检查未见明显异常，建议进行性激素检测。
1. 如 LH、FSH、E2 均低于正常，可能为紧张或手术应激导致的下丘脑性闭经，可给予雌孕激素序贯治疗建立人工周期。
方案 1：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通 2/10 mg）1# qd × 28 天
方案 2：戊酸雌二醇片（补佳乐） 1 mg bid × 21 天，后 10 天添加地屈孕酮 10 mg bid × 10 天
予 3～6 个周期后观察能否恢复正常月经。
2. 如 FSH ＞ 25 U/L，E2 正常或低于正常，AMH 下降，可 4 周后复查，考虑早发性卵巢功能不全（POI）；如间隔 4 周 FSH ＞ 40 U/L，考虑为卵巢早衰（POF），建议积极激素替代治疗以改善远期预后。
方案：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10 mg）1# qd × 28 天至平均绝经年龄
3. 如泌乳素 ＞ 25 μg/L，考虑可能为高泌乳素血症，建议间隔 1 周后再次复查，需严格空腹，上午 9～11 点到达，先清醒静坐半小时后采血，并在采血前三天禁止性生活及情绪剧烈波动。
同时需完善甲功、肝肾功能检测，如泌乳素 ＞ 100 μg/L，建议进行头 MRI 平扫。
另外，对于泌乳素升高的也要考虑 PCOS 的可能，需要根据 LH/FSH 充分考虑。
方案：对于明确为高泌乳素血症的，使用溴隐亭 2.5～5 mg qd 维持治疗 5～6 周一般可恢复正常月经。
一般从 1.25 mg/d 开始，根据有无头晕等不良反应每 3 天增加 1.25 mg，至维持量 2.5～5 mg，用药后一个月复查泌乳素以调整剂量。
4. 如孕酮 ＞ 15.9 nmol/L（5 ng/mL），提示有排卵，建议观察 14 天，一般可恢复正常月经。
5. 如性激素均无异常，子宫内膜薄的，可给予雌孕激素序贯促进内膜增殖再生。
方案（笔者个人常用方案）：雌二醇 2 mg bid × 24 天 + 后 10 天地屈孕酮 10 mg bid × 10 天，必要时可以进一步增加雌激素用量。
具体诊疗流程如下：
图 1.人流术后 40 天未恢复正常月经处理流程图
点击查看大图
总的来说，人流术后出现闭经在临床上并不少见。
在处理上，把握先从器质性病变入手，完善血 HCG、经阴道超声明确有无残留或再次妊娠。
如考虑不除外宫腔或宫颈粘连，建议尽快进行宫颈管扩张或宫腔镜检查术。
对于除外器质性病变的，可根据性激素检查的情况，给与对症处理。
虽然人流术后出现闭经对于我们妇产科大夫，特别是年轻大夫来说，是个非常头疼的问题。但相信只要我们掌握正确的诊疗思路，这个问题就一定能迎刃而解。
本文经广东省第二人民医院妇科 欧阳振波 副主任医师审核
作者：张志东
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
