《World Neurosurgery》杂志2022 年2月18日在线发表美国Ronald Reagan UCLA Medical Center的Vera Ong , Alexandre J Bourcier , T J Florence ,等撰写的《立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤：系统综述和荟萃分析。Stereotactic Radiosurgery for Glomus Jugulare Tumors: Systematic Review and Meta-Analysis》（doi: 10.1016/j.wneu.2022.02.043. ）。
1背景:
颈静脉球瘤(GJTs)是位于颈静脉孔的良性副神经节瘤（paragangliomas of the jugular foramen.）。颈静脉球瘤(GJTs)的常规治疗包括手术切除；然而，考虑到这些肿瘤接近重要的神经血管系统，立体定向放射外科(SRS)可能是一个合适的非侵袭性治疗考虑。本荟萃分析的目的是评价SRS作为颈静脉球瘤(GJTs)的治疗选择。
颈静脉球瘤(GJTs)是位于颅底颈静脉孔内的良性副神经节瘤。GJT是一种罕见的肿瘤，发病率为130万分之一，年龄在50岁以上的女性患者占优势。如预期的那样，GJT患者可伴有IX、X和XI（舌咽神经、迷走神经和副神经）后组颅神经(LCNs) 功能障碍，从而出现吞咽困难，构音障碍，声音嘶哑，吞咽障碍，头晕，以及斜方肌和胸锁乳突肌的运动障碍（dysphagia, dysarthria, hoarseness, trouble swallowing, dizziness, as well as motor deficits of the trapezius and sternocleidomastoid muscles ）。GJTs的其他常见症状是听觉障碍，如听力缺失和耳鸣（auditory impairments such as hearing loss and tinnitus）。一部分患者由于这些肿瘤分泌儿茶酚胺（catecholamines）而出现其他症状，如高血压。手术切除是几十年来的主要治疗方法，但由于GJTs邻近重要的神经血管结构，实现全切除术的目标往往较为复杂。虽然最近外科手术的进步已经降低了围手术期并发症的发生率，但可能需要更少的侵袭性治疗方式以做到功能保留。
最近，立体定向放射外科(SRS)已经成为这样一种治疗选择。有研究表明，SRS治疗停止进展的作用有吸引力，范围从87%至95%，与手术切除相比，其并发症发生率较低（ with favorable morbidity compared to surgical resection）。不过，这些开拓性的研究仍然存在样本量小的问题。为了彻底评估SRS治疗(包括伽玛刀手术(GKS)、直线加速器(LINAC)和射波刀)治疗颈静脉球瘤（GJT）的临床证据，我们进行了一项荟萃分析研究，以评估肿瘤控制和临床结果。
2方法:
2019年3月，在线检索PubMed、Web of Science、Scopus和Cochrane数据库中关于放射外科治疗颈静脉球瘤(GJTs)的文章。筛选过程遵循PRISMA指南。
3结果:
共纳入包含460例患者的23项研究。以耳鸣、听力缺失和后组颅神经障碍(LCN deficit)为首发症状的平均发生率分别为56%(95%CI 46%-66%)、56% (95% CI 44%-68%)和42% (95% CI 31%-54%)。治疗后总体临床状态改善率为47% (95% CI 37%-57%)。治疗后耳鸣、听力缺失和后组颅神经障碍改善率分别为54% (95% CI 44%-63%)、28% (95% CI 19%-40%)和22% (95% CI 11%-39%)。研究的平均随访期为47个月(范围4-268个月)。随访时的总体肿瘤控制率为95% (95% CI 93%-97%)。
4讨论：
4.1临床改善及症状解决
荟萃分析结果显示，接受SRS治疗的GJT患者的肿瘤控制率为95%，症状改善率为47%。此前，Gottfried等进行了一项文献综述，将手术切除与SRS作为GJT的治疗方法进行比较，发现手术的肿瘤控制率为92.1%，SRS治疗的肿瘤控制率为97.8%，与我们的研究结果相一致。我们还观察到相似的症状改善率(目前的研究为47%，而Gottfried等的研究为39%)，这与手术切除观察到的结果相比较更为有利。我们的发现也与Meola及其同事们最近发表的另一篇关于放射外科治疗GJT后结果的荟萃分析相一致，Meola及其同事们认为中位随访44个月后，总体肿瘤控制率为94.2%。但也有发生并发症的风险。Gottfried等描述了经手术切除的GJT患者脑脊液(CSF)漏(8.3%)、吸入性（aspiration）(5.5%)和伤口感染/缺血(5.5%)的并发症发生率。Al- Mety等人也评估了GJT手术并发症，发现14%的患者术后出现脑脊液漏，18%的患者发生耳部感染。因此，我们的数据表明，SRS治疗代表了一种有效的、较少并发症发生的控制GJT生长的治疗方式。值得注意的是，我们发现有症状改善的巨大潜力。
4.2颈静脉球治疗的考虑
4.2.1人口统计资料准备
患者的年龄、肿瘤大小及生长速度、基因构成、表现症状、患者对治疗的期望是决定患者治疗过程的因素。放射外科治疗仍然有利于那些有合并症和老年人。严重的大肿瘤，由于肿块占位效应而引起症状，仍以切除为佳。考虑到GJTs生长缓慢的行为和早期治疗有更好的预后，以前的研究建议将SRS治疗的使用扩展到年轻人群和那些体质上符合手术条件的人。这使得SRS治疗有可能成为直径小于3厘米的GJTs的医疗标准。总的来说，我们在这里提供的数据有助于确定SRS与显微手术切除的风险-获益讨论。
4.2.2.SRS治疗模式
在我们的文献搜索中，GKS(伽玛刀放射外科）是GJT治疗中最流行的SRS治疗亚型。GKS涉及大剂量、准确剂量的治疗性辐射，导致临床改善率在88%至95%之间，被认为是SRS的金标准。相对于GKS治疗，对于至少一个维度大于25mm的非球形病灶，LINAC可以提供更好的治疗。在我们研究的84例接受LINAC治疗的患者中，记录的肿瘤控制率为100%。虽然LINAC结果是阳性的患者结果，但相对于GKS，它的代表性较低，这可能是由于缺乏标准化的治疗方案。在本荟萃分析中接受射波刀手术治疗的5例患者中，所有患者临床表现稳定，所有肿瘤都有体积缩小或稳定。尽管这三种SRS亚型在治疗的精确度和最佳肿瘤深度方面可能有特定的差异，但对于SRS模式，目前的研究还无法检测到差异。
4.3表现症状
GJTs的典型表现症状包括耳鸣、听力损失、后组颅神经功能障碍、面部肌肉无力和舌萎缩等。从这些因素中，我们在一些研究中提供了足够的数据来进行听力损失、耳鸣和后组颅神经功能障碍的荟萃分析，这些都是GJT的症状。在本荟分析中，SRS治疗前的听力损失、耳鸣和后组颅神经功能障碍的发生率分别为59%、57%和21%，可能与接受GJT手术切除的患者中这些症状的发生率有所不同。症状的严重程度和进展应影响主要治疗方式的选择。需要对接受放射外科治疗与手术治疗的患者的治疗前和治疗后症状进行进一步的研究，以告知个体患者的最佳治疗方式。
4.4辐射参数
手术切除GJTs是复杂的，因为其血管丰富，且如后组颅神经（LCN）、颈静脉、颈动脉和颅后窝的其他颅神经等解剖结构其位置相对重要。因此，一些治疗方法包括次全切除，然后SRS治疗甚至以SRS作为主要治疗方式，以限制并发症。然而，尚未确定最佳放射外科治疗GJTs的参数。我们的文献综述得出的中位边缘剂量范围为14到20Gy，中位最大剂量范围为18.8 - 36.7 Gy，但本研究未调查辐参数与临床结果之间的关系。
一些研究表明，辐射剂量对临床结果或肿瘤控制没有实际影响。然而，Miller等人建议最大剂量为16 Gy，并警告说，超过18 Gy的剂量可能增加三叉神经病变的风险。已观察到后组颅神经（LCN）可耐受高达25Gy，但即使应用较低剂量，也会出现短暂的后组颅神经功能障碍。因此，关于放射外科治疗GJT的剂量有一些争论，未来的研究应该调查放射外科剂量最大化的临床效益，同时限制其对患者的副作用。
4.5辐射对GJTs的作用机理
尽管在过去的几十年里，增加了放疗的使用，但对减少肿瘤可能性的机制理解仍然未完全被描述。Andrade等人讨论了GJTs的辐射抗性，表明应用辐射降低了肿瘤的血管供应，而不是直接的肿瘤毒性。进一步明确肿瘤退缩的机制可以为治疗程序改进提供有价值的信息。
4.6肿瘤控制及长期随访
中位长期随访47个月(范围4-268个月)，我们的研究获得了95%的肿瘤控制率。如图3所示，与纳入我们荟萃分析的其他研究相比，Chen等人的研究出现了肿瘤控制率为80%的异常值。然而，他们较低的肿瘤控制率可能是由于他们选择的方法。与大多数关于放射外科治疗GJTs结果的研究不同，Chen等认为任何失去随访的患者都是治疗失效。然而，考虑到长期随访结果的有利性，放射外科似乎是一种有希望的手术切除的替代治疗。我们的结果被其他关于SRS治疗GJT的荟萃分析所证实，其中包括Meola和同事们最近的工作，他们发现在中位随访44个月后，肿瘤控制率为94.2%。考虑到这些肿瘤生长缓慢的行为，终生的间断性随访可能是有价值的。
4.7未来的研究
尽管SRS治疗是GJTs文献中最常被引用的方法，但分割放疗、手术切除和这些方法的组合仍在被使用。在未来的研究中，通过对这些模式的比较，可以确定一个更精确的方案，以阐明SRS治疗GJT的优缺点。此外，迄今为止还没有进行过关于放射外科治疗GJTs的随机对照试验。未来的试验应考虑评估匹配这三种模式的患者群体，并为GJTs建立一个标准的辐射剂量。未来的工作应包括对琥珀酸脱氢酶常染色体显性突变的报告和/或筛查（reporting and/or screening for autosomal dominant mutation of the succinate dehydrogenase enzyme）。因为这类肿瘤生长速度相对较慢，长期随访对这一临床实体特别重要。
5结论:
颈静脉球瘤(GJTs)是位于颈静脉孔内的罕见的、生长缓慢的肿瘤，会导致颅神经功能障碍的相关症状。由于肿瘤的血管性质和周围的解剖，常规的手术切除GJTs是复杂的。考虑到SRS治疗有高的肿瘤控制率，良好的症状改善率和低的并发症率，其可能是这些良性但复杂的颅底肿瘤的可行的替代手术切除的治疗手段。
95%的肿瘤控制率和47%的症状改善表明，SRS治疗可能是这类富血管颅底肿瘤（ hypervascular skull base tumors）所适合的治疗方式。未来的研究需要进一步评估SRS治疗在治疗颈静脉球瘤(GJTs)中的潜在作用。
