《World Neurosurgery》杂志 2025年1月刊载[193:975-100](全文长达27页）解放军总院神经外科医学部汤可、华山医院张南、贵州医科大学附属医院出良钊等撰写的《放射外科生物效应剂量对特发性三叉神经痛1型的疗效：多中心回顾性队列研究。Radiosurgical Biologically Effective Dose on Trigeminal Root Division and Section for Outcomes of Idiopathic Trigeminal Neuralgia Type 1: A Multicentre Retrospective Cohort Study》（doi: 10.1016/j.wneu.2024.10.084. ）。
目的：
尚未完全阐明伽玛刀手术（GKS）治疗1型三叉神经痛（TN1）疗效的广泛差异。我们的目的是研究TN1的结果与三叉神经根特定部位的放射外科生物效应剂量（BED）之间的关系。
三叉神经痛（TN）是最常见的神经性疼痛类型之一，可严重扰乱日常生活活动，包括说话和进食。伽玛刀手术（GKS）是一种主要的难治性TN替代治疗的方法，具有微侵袭和安全的优点。然而，据报道，无药物治疗的疼痛缓解率在28.6%到100%之间，疼痛缓解的时间间隔从0天到480天不等。
由于几个原因，尚未完全阐明药效广泛变化的潜在机制。首先，足够的生物有效剂量（BED）覆盖三叉神经根的特定部位可能是提高其疗效的关键。理论上，2个等中心可能比1个等中心产生更大的剂量覆盖范围，从而减轻更多的疼痛。然而，在GKS中没有观察到这一点。Flickinger的前瞻性随机研究显示，1个和2个等中心点的疼痛缓解效果相似其次，超过90Gy，高剂量的疗效保持相似，但与较高的并发症发生率相关（III级证据）这些研究表明，超过特定值的高剂量不能保证止痛剂量覆盖治疗部位。相反，高剂量覆盖三叉神经根的不正确部位可能引起并发症。
根据Eller等人提出的分类，特发性TN1型（TN1）被描述为特发性尖锐，射击，电击样，持续数秒的发作性疼痛，两次发作之间无疼痛间隔。在大多数TN1患者中，疼痛是由动脉或静脉压迫引起的三叉神经根脱髓鞘引起的。TN1与受伤事件的高兴奋性有关，受伤事件通过特定的纤维通路发送疼痛信号。因此，GKS的镇痛作用依赖于成功阻断疼痛传递。Gudmundsson通过延长颅神经（CN）分支之间的劈裂平面，确定了三叉神经根内各分支纤维的位置。因此，我们假设与疼痛相对应的各分支纤维是GKS的关键镇痛靶点。一份报告显示，在处方剂量为80 Gy/min的患者中，较高的剂量率可以产生更早、更持久的疼痛缓解。研究表明，剂量率每降低1 Gy/min，疼痛强度在最严重时降低17%，疼痛对日常生活活动的干扰降低22%。在长期随访中，较高剂量率的GKS （>2.0 Gy/min）与较低的疼痛复发可能性相关。Tuleasca使用100%等剂量的处方剂量来计算BED，并建议通过处方特定的BED可以实现安全性和有效性。这项研究提供了对三叉神经根靶结构的BED分布的深入了解。然而，据我们所知，三维（3D）空间BED的解剖分布是否影响结果还没有充分的研究。因此，我们开发了一种用于GKS回顾性研究的3D BED分析工具。
本研究的关键目标是评估改善TN1结果的潜在相关因素，包括从三叉神经根BED-体积直方图的特定部分提取的参数。
方法：
我们对548例接受GKS治疗的难治性TN1患者进行了一项多中心回顾性队列研究。形成三叉神经根的BED-容积直方图，根据受TN1影响的三叉神经根内负责分区、靠近根入区（S1）的三叉神经根切片和脑干生成最大BED (DMaxBED)，并以iso-BED 1000 Gy2.47 （V%BED1000）所包围的体积百分比作为计划质量指标。结果包括疼痛缓解、复发和并发症。采用Logistic回归和Cox比例风险模型对BED参数进行分析。
结果：
1个月内出现Barrow Neurological Institute (BNI) III级疼痛缓解、复发和面部感觉减退的患者分别为344例（62.77%）、144例（26.28%）和54例（9.85%）。患者水平的分析筛选了三叉神经根与BNI III级相关的1个月内复发的V%BED1000。脑干的DMaxBED + S1的V%BED1000显著预测面部感觉减退。分区水平分析显示，DMaxBED + V%BED1000对1个月内BNI III级及复发有显著预测作用。
讨论：
Shaya等报道GKS治疗TN的失败率与剂量显著相关（70 Gy 100%失败率vs 80或90 Gy 22.2%失败率）。一项关于丘脑毁损术治疗震颤的研究强调了BED在功能性GKS中的重要性。 Tuleasca等的另一项研究显示，处方特定的BED而不是物理剂量可能会获得更好的结果。Warnick等报道BED（范围1253.1 Gy - 2530.2 Gy - 2.47）和物理剂量（范围62.5 Gy - 95 Gy）可预测疼痛缓解。
我们选择70%作为处方等剂量面来指定包住根的高剂量。此外，我们使用86.00 (85.00e88.00) Gy的DCN V-Max得到2719.81 (2665.36e2752.84) Gy2.47的DCN V-MaxBED，接近Tuleasca和Warnick研究中最高组的BED。我们队列中的所有患者在初始疼痛缓解方面均达到BNI III级。根据我们的研究结果，GKS的辐射剂量递增可能克服低DCN V-Max和DCN V-MaxBED在TN1患者中的不良预后作用。我们还选择了较高的DCN V-Max （90 Gy）来补偿较低的剂量率和较长的射束照射时间。因此，我们的结果未能显示物理剂量参数，包括剂量率和射束照射时间，以及DCN V-MaxBED与初始和持续疼痛缓解显着相关。然而，V%CN V- bed1000具有统计学意义。神经感觉根的异位动作电位的产生可能是典型TN的原因。因此，我们的研究结果表明，高BED的充分覆盖而不是简单的最大BED成为消除TN异位动作电位的关键。
难治性TN患者需要早期镇痛。研究表明，早期疼痛控制患者的生活质量显著改善。我们的研究结果还显示，1周内令人满意的缓解，1个月内BNI III级和生活质量之间存在显著关联。Dhople报道低于BNI I级的反应是疼痛复发的预测因子。对于持续的疼痛缓解，我们还发现初始药物停药与疼痛复发之间存在显著关联。此外，早期镇痛效果与疼痛复发之间的关联存在于患者层面。因此，我们推测较短的疼痛缓解间隔可能预示着较好的生活质量和较低的疼痛复发风险。
分级BED参数（The division-level BED parameters）（DRD-MaxBED、VRD-BED1000和V%RD-BED1000）反映了受TN影响的分级的BED解剖分布，多因素分析排除了VRD-BED1000。Park等人对TN患者的三叉神经根神经萎缩进行了评估。神经萎缩导致的较低的VRD-BED1000可能导致更大的BED在RD上的覆盖。因此，我们认为神经萎缩引起的体积变化可能使VRD-BED1000在RD上BED覆盖率的准确性低于V%RDBED1000。DRD-MaxBED和V%RDBED1000具有更高的AUC和适形性指数，在预测初始疼痛缓解和复发方面似乎比患者水平的BED参数更好。这一发现表明，RD的特定高BED可能需要确保足够的BED覆盖以获得良好的结果（This finding suggests that aspecific high BED on the RD may be necessary to ensure adequate BED coverage for good outcomes）。我们的结果表明，DRDMaxBED > 2600 Gy2.47和V%RD-BED1000 > 75%可能是理想的。
当三叉神经根离开脑干时，神经鞘和神经胶质环境之间界限的可变性可能是辐射损伤的关键区域。Rsamgis等人使用了前向后gasserian靶而不是后向靶。他们报告说，21%的患者在10年时出现了感觉减退.由于神经血管压迫导致三叉神经根长度变化和畸形，我们将三叉神经根从后向前切成3段，而不是沿长度切成3段，以反映脑干表面与GKS靶点之间的距离，特别是对于MAC患者。我们的研究结果表明，DBrainstem-MaxBED < 64 Gy2.47 þ V%S1-BED1000 < 15.74%可能有助于治疗的安全性（适形性指数超过0.9）。因此，前靶区可能优于后靶区。此外，我们的研究并未揭示三叉神经根附近动脉或静脉的BED分布与GKS的安全性和有效性之间的关联（This finding suggests that a specific high BED on the RD may be necessary to ensure adequate BED coverage for good outcomes）。
在本研究中，较短的疼痛缓解间隔和较低的疼痛复发风险可归因于RD中足够的BED覆盖。在我们的队列中，TN1患者的多裂痛范围仅限于V2和V3，这可能使其更容易获得足够的BED覆盖。由于范围有限，单中心和双中心GKS的结果可能没有差异。Dhople等人的一项研究表明，由于症状的自然进展，一部分TN2患者由TN1发展而来较长的疼痛持续时间和更大程度的分裂可能是TN2患者有或没有MAC或多次手术干预的特征，这给足够的BED覆盖带来了困难。因此，TN2需要进一步研究。RDs和分裂性感觉减退（divisions with hypoesthesia）可能与GKS后并发症无关。然而，进一步探索使用弥散张量成像神经束造影来可视化脑干中的每个三叉神经分支可能是更好的。为了便于结果评估和增强可比性，我们根据Zakrzewska等的建议使用了结果测量；然而，任何回顾性研究的内在缺陷都无法消除。因此，需要进一步的前瞻性研究。
结论：
综上所述，我们的研究结果为支持GKS对TN1患者的有效性和安全性提供了证据，基于高BED对受疼痛影响的靶标的足够覆盖以及BED在根入口区的可耐受性。
