《Current Treatment Options in Oncology》2025 年1月 3.日在线刊载英国University of Leeds, Beckett Street的Marko Lens , Jacob Schachter 撰写的综述《放射治疗在黑色素瘤脑转移治疗中的作用。The Role of Radiotherapy in the Management of Melanoma Brain Metastases: An Overview》（doi: 10.1007/s11864-024-01289-y.）。
黑色素瘤脑转移的临床管理是复杂的，需要多学科的方法。神经外科医生、放射肿瘤学家和内科肿瘤学家密切合作，为脑部黑色素瘤患者提供不同的治疗方式：手术、放射治疗、全身治疗或联合治疗。放射治疗（全脑放疗- WBRT和立体定向放射外科- SRS）是治疗黑色素瘤脑转移的一个组成部分。使用免疫疗法（检查点抑制剂）和靶向治疗（BRAF/MEK抑制剂），显著改变了黑色素瘤转移患者的预后。目前，ipilimumab和nivolumab （COMBO）是所有无症状脑转移瘤患者的首选一线全身治疗，无论BRAF状态（BRAF野生型和BRAF突变）如何。尽管目前对于SRS和COMBO的联合使用尚未达成共识，但临床试验的结果表明，这种联合治疗方式应被视为黑色素瘤脑转移患者的标准治疗方法。然而，需要进一步的临床研究来确定黑色素瘤脑病变常规治疗的最佳治疗方式。
引言
因为皮肤黑色素瘤是具有很高的转移扩散潜力，其属于最具进袭性的皮肤癌类型。虽然原发性黑色素瘤的发病率在欧洲继续逐步增加，但最新数据表明，黑色素瘤的发病率在北美和大洋洲已趋于稳定。
黑色素瘤是导致脑转移的第三大常见原发性恶性肿瘤（5-20%），与肺癌（40-50%）和乳腺癌（15-30%）一起占转移性脑病变的四分之三。因此，在实体肿瘤中，黑色素瘤具有向大脑转移传播的最高倾向。尽管临床数据显示，高达50%的IV期黑色素瘤患者在其病程的某个阶段发生脑转移，但尸检结果显示，超过75%的转移性黑色素瘤患者发生脑转移。脑转移与显著的致病率和死亡率相关。目前有几种治疗方案可用黑色素瘤于脑转移患者，包括手术，靶向治疗，免疫治疗和放疗。直到最近，脑转移瘤一直是黑色素瘤死亡的主要原因，诊断有脑转移的患者的中位生存期仅为4个月左右。然而，包括免疫治疗（免疫检查点抑制剂）和靶向治疗（BRAF/MEK抑制剂联合）在内的全身治疗的使用改善了黑色素瘤脑转移患者的肿瘤反应和生存。临床证据表明，有症状的黑色素瘤脑转移患者（有效率为15%-20%，中位总生存期<9个月）的局部肿瘤反应和总生存期明显低于无症状的患者（有效率为50%-60%，中位总生存期为5年）。虽然手术切除脑病变仍然是孤立和症状性脑转移患者局部肿瘤控制的金标准，但放射技术的不断进步，为黑色素瘤脑转移患者提供了新的治疗选择，改善了临床结果。脑转移瘤患者的治疗是复杂的，需要多学科的方法。
本综述的目的是概述目前可用的放射治疗方式，并讨论它们在黑素瘤脑转移治疗中的作用和未来前景。用于治疗黑色素瘤脑转移的两种主要放射治疗（RT）方式是全脑放射治疗（WBRT）和立体定向放射外科（SRS）。
全脑放疗（WBRT）
传统上，全脑放疗（WBRT）被认为是所有多发性黑色素瘤脑转移患者的标准治疗方法。WBRT也在脑转移瘤手术切除或放疗后使用，目的是降低局部复发的风险，改善远处脑控制，或作为缓解脑转移症状的姑息性治疗。虽然不同的WBRT方案已经得到描述，但黑素瘤脑转移最常用的两种标准剂量分割方案是30 Gy / 10次或35 Gy / 14次。常规WBRT的主要不良反应是由辐射引起的海马损伤引起的神经认知毒性。据报道，在WBRT 后存活超过6个月的患者中，高达90%的患者出现神经认知能力下降。主要表现为语言和短期记忆回忆的认知能力下降通常在WBRT后4个月内出现，严重影响了接受这种放射治疗的患者的生活质量。发生神经认知毒性的风险取决于总辐射剂量、每次分割剂量和海马区受照的辐射剂量。为了在海马体中保留记忆特异性神经干细胞区室，从而减轻与标准WBRT相关的神经认知缺陷，研究人员探索了多种辐射策略。2010年，Gondi等提出了保留海马的脑部照射，以减少脑转移瘤患者接受WBRT后神经认知能力下降的发展、严重程度和频率。他们建议采用螺旋断层治疗和基于直线加速器（LINAC）的现代调强放疗（IMRT）技术，避免海马占据全脑计划靶体积的2.1%。螺旋断层治疗以中位剂量5.5 Gy和最大剂量12.8 Gy使海马免于损伤，而基于LINAC的IMRT以中位剂量7.8 Gy和最大剂量15.3 Gy使海马免于损伤。因此，螺旋断层治疗和基于LINAC的IMRT，处方剂量为30Gy，分10次，将海马的平均受照剂量（归一化为2 Gy的剂量）分别降低87%（至0.49 Gy2）和81%（至0.73 Gy2）。基于已取得的结果，开展了一项II期多机构临床试验（RTOG 0933），以评估WBRT与适形海马回避（HA-WBRT）的神经认知益处。为了比较接受HA-WBRT治疗的患者的结果，该试验使用了预先指定的历史对照组，该对照组由接受标准WBRT治疗的脑转移患者组成（30 Gy，分10次，无海马回避），包括PCI-P-120-9801 III期试验的对照组。2014年发表的RTOG 0933试验结果显示，脑转移瘤WBRT期间海马保留与记忆功能的显著保存和生活质量的不下降相关。在基线（放疗前）和放疗后4个月，使用霍普金斯语言学习测试修订延迟回忆（HVLT-R DR）测试进行的认知评估显示，与历史对照组相比，接受HA-WBRT治疗的患者的得分显著更高（30% vs 7%, p<0.001），表明海马回避对记忆有明显的益处。随后，对RTOG 0933数据的二次分析支持了WBRT诱导的颅内控制对神经认知的重要性。本分析表明，MRI FLAIR（通过磁共振成像检测的液体衰减反转恢复）检测放射治疗前脑白质损伤体积面积（WMI）作为损伤的替代指标，可以预测辐射后损伤，并与HA-WBRT后的记忆衰退相关。基于RTOG 0933的令人鼓舞的结果，NRG Oncology进行了一项III期CC001试验，旨在评估接受WBRT +治疗的患者认知功能衰竭的时间。
美金刚（Memantine）（用作阿尔茨海默病神经保护剂的NMDA受体拮抗剂）伴或不伴海马回避。在超过12个月的中位随访中，尽管已发表的结果未能显示HA-WBRT +美金刚治疗与WBRT +美金刚治疗的患者颅内无进展生存期和总生存期有显著差异，但该试验表明，在WBRT中加入HA（海马回避）可显著降低认知失败风险(未调整HR=0.76, 95%CI：0.60-0.98, p=0.029)再次证实海马保留在保持神经认知功能中的重要性。
鉴于海马回避被推荐用于保留具有很强的神经元再生和可塑性的放射敏感性、记忆特异性的神经干腔室，而不是海马的任何解剖成分，HA-WBRT已成为治疗脑转移患者的常规放射技术选择，这些患者的表现状态良好，可以考虑进行WBRT。
近年来，放射治疗技术的进步导致了现代海马保护技术的发展：光子放射治疗技术（调强弧治疗- IMAT和体积弧调强RT- VMAT），螺旋Tomo和质子放射治疗技术。然而，与传统的IMRT相比，这些技术的有效性和优势仍然需要在临床试验中建立。
WBRT在脑转移瘤患者中的有效性多年来一直受到质疑，特别是由于黑色素瘤传统上被认为是一种放射抵抗性肿瘤。
来自54项临床试验的11,898例患者的荟萃分析结果评估了WBRT在多发性脑转移瘤治疗中的有效性和不良反应，发现WBRT在总生存期方面没有益处。
2019年，Hong等发表了最大的III期多中心随机试验的结果，该试验包括215名患者，这些患者经过手术和/或SRS局部治疗后，随机分配到WBRT或观察。在中位随访48.1个月时，本研究未能显示与观察相比，辅助WBRT在远处颅内控制率（48% vs 42.1%, p=0.39）、中位总生存期（16.5个月vs 13个月，p=0.86）或中位功能状态保存时间（3.8个月vs 4.4个月，p=0.32）方面提供任何显著的临床益处。尽管WBRT已成为许多多发性脑转移患者的主流治疗方法，但临床结果表明，在多发性脑转移患者中使用常规WBRT对局部肿瘤控制较差，中位生存期仅为3至4个月。
WBRT临床疗效不足，神经认知毒性高，促使新的放疗策略的发展。为了改善局部肿瘤控制，在WBRT中加入了病灶靶向辐射增强，因此引入了WBR加同步整合推量（SIBWBRT）和WBRT加后续整合推量（SEBWBRT）。一项随机双臂研究（DRKS00005127）仅招募了7名黑色素瘤脑转移患者，中位随访时间为5个月，结果显示，HA-WBRT+SIB可能改善局部肿瘤控制。遗憾的是，由于招募不当，这次试验提前结束了。
一项包括50名患者的单臂II期试验，在平均随访10.5个月的时间内评估HA-WBRT同布整合推量- SIB （HSIB - WBRT）的有效性，结果显示，中位无进展生存期为2.9个月，中位总生存期为9个月，与历史对照组相当(该试验纳入的20名患者1年累积局部失效和颅内失效发生率为8.8% （95% CI: 2.7-19.6%）和21.3% (95% CI：10.7% - 34.2%)；然而，研究中约90%的患者有非黑色素瘤脑转移。
一项包括62例HA-WBRT+SIB治疗患者和62例WBRT治疗患者的队列研究结果显示，与WBRT相比，接受HA-WBRT+SIB治疗的患者颅内无进展生存期（3.5个月vs 6.4个月，p = 0.03）和总生存期（9.9个月vs 6.2个月，p = 0.001）显著改善。在1年的随访中，与接受WBRT治疗的患者相比，接受HA-WBRT + SIB治疗的患者获得了明显更好的局部肿瘤控制（98%对82%，p=0.007），而由于更高的生物效应剂量，WBRT导致了明显更好的远处颅内肿瘤控制（82%对69%，p= 0.016）。该研究仅纳入17例原发性黑色素瘤脑转移患者（HA-WBRT+SIB组12例，WBRT组7例）。
Zhang等对83例单独接受WBRT的患者和82例接受SIB-WBRT的患者进行了回顾性分析，结果表明，与单独接受WBRT相比，SIB -WBRT改善了局部肿瘤控制和颅内无进展生存期。然而，超过95%的分析患者因非黑色素瘤原发性肿瘤（NSCLC， SCLC和乳腺癌）而发生脑转移。
在一项包括468名脑转移患者的回顾性分析中，Dobi等评估了常规WBRT与WBRT +连续、延迟或同步整合增强（SIB）的疗效和毒性。在46例黑色素瘤脑转移患者中，与仅接受WBRT治疗的患者相比，接受递增总剂量治疗的患者的总生存率显著提高（6.5个月vs 3.2个月，p=0.03）。该研究发现，同步给予减少分割剂量和推量的WBRT与所有患者认知能力下降的可能性降低相关，包括那些表现不佳的患者（this study found that the simultaneous delivery of WBRT with reduced fraction dose and boost is associated with reduced probability for cognitive decline in all patients including those with poor performance status. ）。目前没有足够的证据证明HA-WBRT联合或不联合SIB优于单独使用WBRT。
一项纳入136例患者的II期随机HIPPORAD试验（DRKS00004598）评估了海马保留对神经认知功能的影响，比较了HA-WBRT+SIB与WBRT+SIB在4至10个≥5mm脑转移瘤患者中的影响。该试验的等待结果将回答海马体回避和较低全脑剂量的结合是否可以在获得可接受的临床结果的同时预防神经认知能力下降。
立体定向放射外科（SRS）
立体定向放射外科（SRS）是一种将多束高辐射（伽马射线、x射线或质子）汇聚到放射影像学定义的靶向治疗区域的技术。
自从Lars Leksell在1951年提出SRS的概念以来，已经开发了许多不同的技术来提供SRS治疗。
治疗黑色素瘤脑转移瘤最常用的放射外科系统是Gamma Knife（框架技术）和CybeKnife（无框架技术）。脑转移性黑色素瘤的放射外科治疗始于90年代初，由于这些早期开始，SRS在黑色素瘤治疗中的作用显著发展。近年来，我们经历了用SRS替代手术的明显趋势，并且观察到SRS优于传统WBRT。许多临床研究评估了SRS治疗在脑转移黑色素瘤患者局部控制和生存方面的安全性和有效性。
2002年，Yu等人报道了122例接受伽玛刀治疗的脑转移患者5年的中位随访时间为6.8个月，总中位生存期为7个月。在这项研究中，观察到脑肿瘤总体积小于3 cm3 （p = 0.003）且无活动性全身性疾病（p = 0.0065）的患者生存率显著提高。Mathieu等在2007年对244例接受伽玛刀放射治疗的754个脑转移患者进行了回顾，结果表明，伽玛刀放射外科治疗对86.2%的肿瘤提供了局部控制，同时在伽玛刀治疗后的中位生存期为5.3个月（范围为0.2至114.3个月）。2010年Liew等发表的一篇回顾性综述显示，333例黑色素瘤患者中，1570个脑转移瘤患者行伽玛刀放射治疗，73%的患者实现了局部肿瘤控制，而≤8个脑转移、RPA（递归划分分析）I级、既往无WBRT史的患者中位生存期延长。2014年，Neal等对129例黑色素瘤脑转移患者进行了伽玛刀放射外科治疗，研究评估了其疗效的潜在预测因素，报告中位生存期为6.7个月，放射外科治疗后12个月，81%和29%的评估患者分别获得了局部肿瘤控制和无远处失效。
2018年，Matsunaga等发表了日本Leksell伽玛刀协会（JLGK1501）进行的一项回顾性队列研究的结果，该研究包括177名黑色素瘤患者，其中1500个脑转移瘤接受了伽玛刀放射外科。在放疗后12个月，他们观察到中位生存期为7.3个月，86.2%的患者局部肿瘤得到控制。本研究结果表明，较大的肿瘤体积和肿瘤内出血对局部肿瘤的控制有显著的负面影响。
在一项广泛的系统综述中，Thompson等人汇集了包括黑色素瘤脑转移患者在内的不同研究的数据，报告了8项研究中1188名患者接受SRS治疗的中位生存期为7.5个月（范围6.7至9.0个月），26项研究中2185名患者接受WBRT单独治疗的中位生存期为3.5个月（范围2.4至4.0个月）。来自6项研究的330例患者（35.5%，范围20.8%至47.8%）的1年生存率显著高于来自7项研究的189例患者，其中转移性肿瘤仅接受WBRT治疗（9%，范围0至22.5%）。来自4项研究的数据，包括260例单独使用SRS治疗的脑转移患者，显示最高的1年局部肿瘤控制率（76%，范围62.8%至88.5%）。
基于现有的临床证据表明放射外科可改善局部肿瘤控制和生存率，SRS已成为所有≤4个无症状脑转移瘤患者手术和WBRT的主要替代方案。
使用SRS治疗数目较多的（high number）脑转移瘤的黑色素瘤患者仍有待讨论。一项回顾性队列研究对75例≥20个脑转移例患者进行了单次SRS治疗，其中14例黑色素瘤患者治疗后的中位总生存期为4.1个月。Bowden等报道，伽玛刀SRS是治疗广泛脑转移的一种可行的治疗选择，因为与传统的WBRT相比，它对大脑的辐射剂量相对较低。虽然SRS可以改善局部肿瘤控制，而没有与WBRT相关的神经认知副作用，但Riina等人警告说，对于广泛脑转移（≥10个病灶）的患者，伽玛刀SRS的治疗计划可能需要适当的海马剂量测定和评估海马保留的必要性。
由于SRS成为治疗黑素瘤脑转移的标准选择，而免疫治疗（免疫检查点抑制剂）和靶向治疗（BRAF/MEK抑制剂）显著改善晚期黑素瘤患者的预后和预后，在过去几年中，同步使用SRS与免疫治疗或靶向治疗已在黑素瘤脑转移的临床管理中得到了广泛的评估。来自大量回顾性分析的数据表明，在黑色素瘤脑转移患者中同步应用免疫治疗或靶向治疗与SRS是安全的，并且在疾病进展和生存时间方面具有明显的优势。
许多系统综述报道SRS联合免疫治疗或靶向治疗改善了局部肿瘤控制，并为黑色素瘤脑转移患者提供了生存益处。根据目前可用的证据，脑局部SRS治疗加全身免疫治疗（抗CTLA -4和抗PD -1联合）被认为是无症状黑色素瘤脑转移患者最推荐的治疗方案。
黑素瘤脑转移患者的管理仍然是复杂和具有挑战性的。最佳的治疗计划需要外科肿瘤学家、放射肿瘤学家和内科肿瘤学家参与的多学科方法。目前，不同的放疗方式用于黑色素瘤脑转移患者的日常治疗。
近年来，使用立体定向放射外科（SRS）明显增加，因为它已成为侵袭性手术和常规全脑放疗（WBRT）的主要替代方法，但存在严重的神经认知毒性。因此，如今根据不同的指导方针，SRS成为治疗黑色素瘤脑转移患者的主要方法。
对指南的评估提供了以下方面的重要建议：1)单独使用SRS；2)同步使用SRS和免疫治疗/靶向治疗，3)单独使用WBRT。
关于单独使用SRS治疗的建议
欧洲基于共识的跨学科指南是由欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）、欧洲皮肤肿瘤学协会和欧洲皮肤病学论坛（EORTC指南）[the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), the European Association of DermatoOncology and the European Dermatology Forum (EORTC guideline) ]合作制定的，建议对所有黑色素瘤脑转移患者进行单剂量SRS作为一线治疗，只有在不可能进行SRS的情况下才将手术作为治疗选择(a single-dose SRS to all melanoma patients with brain metastases as the frst-line treatment and reserves surgery as a treatment option only when SRS is not possible)。
尽管EORTC指南建议对多达5个脑病变且直径≤3mm的患者进行SRS治疗，但根据该指南的最新更新，对于脑病变数目较多的患者也可以考虑SRS治疗（SRS to patients with up to 5 brain lesions and diameter of≤3 mm, according to the latest update of this guideline SRS can be considered also in selected patients with larger number of brain lesions）。
由欧洲神经肿瘤协会和欧洲肿瘤医学学会（ESMO）制定的EANO-ESMO指南建议，对于最大直径为4cm的有限数目（1 -4个）或更高数目（5 -10个）最大直径为3cm且累积肿瘤体积≤15ml的无症状患者，SRS是首选的局部治疗方法[SRS as preferred treatment local treatment for asymptomatic patients with a limited number (1 to 4) of brain metastases with a maximum diameter of 4 cm or higher number (5 to 10) of brain metastases with the maximum diameter of 3 cm and a cumulative tumour volume≤15 ml]。
虽然澳大利亚癌症委员会（CCA）提供的循证指南建议，对于≥1cm的非重要功能区或有症状的转移，建议手术切除脑转移瘤，但这些指南考虑对单个或较少数目的无症状脑转移瘤（直径≤3cm）进行SRS治疗，以最大限度地提高局部肿瘤控制[d surgical resection of brain metastases is recommended for metastases in non-eloquent areas≥1cm or symptomatic metastases, these guidelines consider SRS for single or small number of asymptomatic brain metastases (≤3 in diameter) to maximise local tumour control]。
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南认为SRS是有限数目和多发性无症状黑色素瘤脑转移的主要治疗方法（SRS the primary treatment for limited and multiple asymptomatic melanoma brain metastases）。这与ASCO-SNO-ASTRO（美国临床肿瘤学会-神经肿瘤学会-美国放射肿瘤学会）指南一致，该指南建议多达10个脑转移灶的所有患者进行SRS治疗（ SRS for all patients with up to 10 brain metastases）。
在决定是否采用SRS对脑转移瘤进行先期治疗时，病灶体积比脑转移瘤的绝对数目更为关键（It appears that in the decision regarding upfront therapy of brain metastases with SRS the lesion volume is more critical than absolute number of brain metastases.）。
所有指南都建议在完全或不完全切除黑素瘤脑转移瘤后将SRS照射切除瘤腔（All guidelines recommend SRS delivered to the resection cavity after complete or incomplete resection of melanoma brain metastases.）。
关于同步使用SRS和免疫治疗或靶向治疗的建议
使用检查点抑制剂免疫治疗的抑制剂，显著提高了黑色素瘤患者的总生存率，并显著改变了晚期黑色素瘤患者，特别是脑转移患者的全身治疗标准。EORTC、EANO-ESMO、CCA和NCCN指南推荐伊匹单抗(ipilimumab)和纳武单抗(nivolumab)联合免疫治疗（COMBO）作为无论BRAF状态如何（BRAF野生型和BRAF突变型）的所有无症状脑转移患者的首选一线全身治疗。
标准的COMBO方案包括每3周使用抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 （CTLA-4）单克隆抗体ipilimumab （3mg /kg）和抗程序性细胞死亡蛋白1受体（PD-1）检查点抑制剂nivolumab (1mg /kg)，共4次剂量。几项回顾性和前瞻性研究评估了COMBO免疫疗法联合SRS治疗脑转移黑色素瘤患者的有效性和安全性。
一项回顾性研究包括376例脑转移黑色素瘤患者，在临床试验之外接受COMBO治疗，评估了伴随放疗（在开始或结束免疫治疗后两周内进行放疗）和序贯放疗（在其他情况下）的临床影响。结果显示，接受COMBO和SRS（整合或序贯）的患者的中位总生存期显著优于接受WBRT的患者（分别为30.5个月对18.2个月，p<0.0001）。这项研究的结果显示，与单独接受COMBO治疗的患者相比，接受COMBO+SRS治疗的无症状患者（47.0个月vs 20.5个月，p=0.016）和有症状患者（16.4个月vs 9.6个月，p=0.013）的中位总生存期明显更好。
一项荟萃分析包括来自16项回顾性研究的1356例脑转移患者，评估了免疫检查点抑制（ICI）治疗与SRS作为同步治疗（ICI和SRS在4周内先后给予）与非同步治疗（ICI在SRS前4周以上或在SRS治疗后4周以上）的疗效。该分析的结果显示，黑色素瘤脑转移患者接受ICI+SRS的总生存率明显高于仅接受SRS治疗的患者（HR=0.66, 95% CI 0.53-0.83）。与同步接受ICI-SRS治疗的黑色素瘤患者相比，接受非同步治疗的黑色素瘤患者的总生存率显著降低（HR=1.64, 95% CI 1.23-2.18）。
在一项荟萃分析中，Tan等人评估了41项观察性研究和12项临床试验的临床结果。接受免疫治疗+SRS治疗的患者的总生存率明显优于单独接受SRS治疗患者的（HR=0.48, 95% CI 0.32-0.73），而接受SRS+ BRAF/MEK抑制剂靶向治疗的患者与单独接受SRS的患者比较，没有观察到这种临床益处（HR=0.71, 95% CI, 0.35-1.44）。有趣的是，与单独接受SRS治疗的患者相比，分析结果未能显示接受SRS+免疫治疗+靶向治疗的患者的生存获益。
对35项研究（包括13959例单独接受ICI的患者）和16项研究（包括1442例接受ICI+放疗的患者）的数据进行汇总分析显示，与单独接受ICI的患者相比，接受ICI+放疗的患者发生3级毒性的风险没有显著增加（16.3%对22.3%），这表明在放疗后90天内给予ICI是安全的。
一项来自ADOREG注册中心的450例患者队列数据分析表明，SRS联合全身治疗对黑色素瘤脑转移患者是有益的。这项多中心研究的结果表明，免疫治疗应被视为一线治疗，而BRAF/MEK抑制剂的靶向治疗应被视为二线治疗。已有研究的大量证据表明，SRS与免疫治疗或靶向治疗的潜在协同作用表明，它们的同步施用可以改善局部肿瘤控制并延长生存期。然而，目前尚无对这种联合治疗方式的标准使用共识。
尽管许多黑色素瘤中心在治疗伴有脑转移的晚期黑色素瘤时选择SRS和免疫治疗或靶向治疗的同步使用，但在经过仔细的多学科治疗计划后，最终决定选择哪种治疗方法应针对每个患者进行个体化治疗，其中风险和所有益处应与患者共同评估。在SRS联合免疫治疗或靶向治疗成为脑转移黑色素瘤患者的标准治疗之前，需要更多的随机对照试验结果。
关于单独使用WBRT的建议
由于缺乏生存效益和高神经认知毒性，WBRT的作用在过去十年中受到质疑。根据EORTC指南，WBRT应该放弃黑色素瘤脑转移的治疗。
EANO-ESMO指南不推荐常规WBRT，也不推荐脑转移瘤手术切除术后或SRS治疗后使用WBRT。本指南不鼓励多发性脑转移患者常规使用WBRT，仅限根据神经系统症状、脑转移灶的大小、数目和位置以及中枢系统主动全身治疗的选择和可用性精心选择的患者使用。EANOESMO指南不支持使用WBRT作为姑息性治疗。NCCN指南不推荐常规WBRT或脑转移灶手术切除或SRS后的WBRT。该美国指南认为，对于KPS （Karnofsky Performance Scale）状态良好、全身治疗失败且不适合SRS治疗的患者，WBRT可用于姑息目的。对于接受姑息性WBRT的患者，应提供海马回避和美金刚治疗。这与ASCO-SNOASTRO指南一致，该指南支持WBRT仅用于表现不佳或转移不适合SRS的患者。
CCA指南建议WBRT可能为多发性脑转移患者提供一些姑息性益处。
结论
随着SRS治疗作为脑转移瘤的首选一线治疗，以及所有患者均未使用WBRT，晚期黑色素瘤的临床管理发生了重大变化。然而，黑色素瘤脑转移的最佳治疗方法仍有待确定。虽然一些评估同步使用SRS和免疫治疗的前瞻性临床试验的结果将提供这种联合治疗方式的有效性数据，但需要进一步的临床研究来得出关于开始全身治疗的最佳时机（SRS之前或之后）以及治疗黑色素瘤脑病变的最佳放射剂量的答案。这些调查的结果将有助于确定新的标准和建议治疗黑色素瘤患者的脑转移瘤。
