严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。特征是致命的呼吸和（或）循环障碍，部分患者可无典型皮肤症状或循环休克。
一、严重过敏反应的临床诊断标准
当满足以下三个标准中的任意一个时，高度怀疑严重过敏反应：
1. 急性起病（数分钟至数小时内）出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红，唇、舌或悬雍垂肿胀，且存在以下情况中至少一种：
a. 呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量（PEF）下降、低氧血症。
b. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。
2. 患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述 2 种及更多症状：
a. 皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀；
b. 呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症；
c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁)；
d. 持续的胃肠系统症状，如腹痛、呕吐。
3. 患者接触已知过敏原后（数分钟至数小时内）血压下降
二、严重过敏反应分级
I级：只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定
皮肤黏膜系统症状：皮疹、瘙痒或潮红、唇舌红肿和/或麻木等；
胃肠系统症状：腹痛、恶心、呕吐。
II级：出现明显呼吸系统症状或血压下降
呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等；
血压下降：成人收缩压80~90mmHg或比基础值下降30%~40%；婴儿与儿童：＜1岁，收缩压＜70mmHg；1~10岁：收缩压＜（70mmHg+2×年龄）；11~17岁：收缩压＜90mmHg或比基础值下降30%~40%。
III级：出现以下任一症状
神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绀、重度血压下降（收缩压＜80mmHg 或比基础值下降＞40%）、大小便失禁等。
IV级：发生心跳和/或呼吸骤停
三、严重过敏反应救治
1. 快速及时在大腿中部肌注肾上腺素作为严重过敏的一线治疗；
2.严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护；
3.当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下可行环甲膜穿刺。
国际上关于严重过敏反应的指南一致认为，肾上腺素是过敏反应的首选药物，同时也是减少住院和死亡人数的唯一药物，用于过敏反应的一线治疗。肾上腺素通过激动α1受体，收缩周围血管，逆转低血压和黏膜水肿；激动β1受体，增强心脏收缩力，逆转低血压；激动β2受体，逆转支气管收缩并减少炎性递质释放。
四、肾上腺素给药方案
1.肾上腺素的使用时机
在患者被确诊为II级及以上的严重过敏反应后尽早使用。
2.肾上腺素的给药方式及剂量浓度
（1）肌内注射
II、III级反应的患者，首选肌内注射肾上腺素；胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者也可考虑肌内注射。
剂量：肾上腺素给药剂量按0.01mg/kg；
≥14岁，单次最大剂量不超过0.5mg，＜14岁，单次最大剂量不超过0.3mg，浓度为1mg/ml（1:1000）。如症状不缓解，间隔5～15min重复给药一次。
部位：大腿中部外侧。
（2）静脉注射
已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的IV级反应患者，应静脉注射肾上腺素；发生III级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。
剂量：静脉注射肾上腺素单次剂量
III级反应：＞14岁儿童及成人，0.1~0.2mg，≤14岁儿童2~10μg/kg；
IV级：＞14岁儿童及成人，0.5~1mg，≤14岁儿童0.01~0.02mg/kg；浓度为0.1mg/ml（1:10000），即将现有1ml:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；如症状不缓解，间隔3～5min重复给药一次。
（3）静脉滴注
II、III级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2~3次后，或ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；IV级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。
剂量：3~20μg/(kg·h)；浓度0.1~0.004mg/ml（1:10000~1:250000），即将现有1ml:1mg规格的肾上腺素注射液稀释10~250倍。
（4）皮下注射
不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。
《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南》（EAACI指南）指出，肌内注射肾上腺素耐受性良好，且有研究指出，肌内注射可达到更高血浆肾上腺素水平，不建议对过敏反应患者使用皮下或吸入性肾上腺素。《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020》（2020 WAO指南）不建议将静脉途径用于过敏反应初始治疗，如需经静脉途径，应使用输液泵进行静脉输注。尽管国际指南建议在所有情况下将肌内注射肾上腺素用于过敏反应一线治疗，但最新过敏反应相关心脏骤停的高级生命支持指南指出，如果心脏骤停即将发生或已经发生，则需要静脉推注肾上腺素。
五、肾上腺素使用禁忌症及注意事项
在危机生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌症；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。
1.为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；
2.静脉使用肾上腺素应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度监测；
3.发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明局部浸润注射。
WAO指南强调了严重过敏反应急救后长期管理的必要性，教育患者严重过敏反应的风险和复发时自我治疗，并为有复发风险的人群开具肾上腺素自动注射器（epinephrine autoinjector，EAI）。目前EAI在国内尚未普及使用，根据国际指南的推荐建议，可考虑在国内推广使用EAI，以提高过敏反应治疗的及时性。
编辑：Yan
