GOLD 2025：解读慢阻肺病诊疗5大误区！| 诊断篇

文摘 2024-12-06 20:03 浙江

前言

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病，COPD）是最常见的慢性气道疾病，具有反复急性加重的特点，也是呼吸内科患者反复住院的最常见原因。

慢阻肺病虽然常见，但是由于其发病机制复杂，为探索慢阻肺病的最佳诊疗方案，学界致力于临床研究并不断更新相关知识。11月11日，全球慢阻肺病诊疗领域年度更新的重要指导性文件——慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD 2025）指南正式发布。慢阻肺病的临床诊疗还有哪些误区？今天，让我们结合GOLD 2025，一起加深对于慢阻肺病的认识。

肺功能FEV₁/FVC<0.7即可诊断慢阻肺病？

错！

首先，需要吸入支气管舒张剂以后测量的吸入支气管舒张剂后一秒率（FEV₁/FVC）<0.7，才考虑慢阻肺病。其次，需要肺功能检查的质量控制达标，FEV₁/FVC这个指标才有意义。

I 肺功能检查结果的判断：

肺功能检查需要病人反复的用力吹气，并且测量时需符合标准。假如病人配合欠佳，测量的结果就不准确，这个时候看着肺功能报告单诊断慢阻肺病就没有意义。

I 临床需鉴别诊断：

就算是肺功能检测达标，也不能不结合临床就下诊断，临床需排除其他引起阻塞性肺通气功能障碍的疾病，才能诊断慢阻肺病。不过，现实中诊断慢阻肺病有时候并不容易。

比如：

①患者张三支气管扩张数十年，支气管扩张逐渐加重，肺功能逐渐下降，近几年逐渐达到FEV₁/FVC<0.7，那就是支气管扩张导致的阻塞性肺通气功能障碍。

②倘若张三的既往病情资料不充分，平时也不去医院规律就诊，现在检查发现双肺多发支气管扩张，肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，这就很难区分是支气管扩张引起的阻塞性肺通气功能障碍还是支气管扩张合并慢阻肺病。

吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC≥0.7即可排除慢阻肺病诊断？

不一定！

有时候，吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC≥0.7，但是吸入支气管舒张剂之后FEV₁/FVC有可能会降低至＜0.7！

这个是不是不符合逻辑？但临床却的确存在！所以，2024年11月11日正式发布的慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD 2025）^[1]指出：假如临床上高度怀疑慢阻肺病，如低第一秒用力呼气容积（FEV₁）或临床症状多，倘若吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC≥0.7，也要测量吸入支气管舒张剂之后的FEV₁/FVC。

流量反应：吸入支气管舒张剂后，支气管被舒张，有些人的FEV₁会显著增加。

容积反应：吸入支气管舒张剂后，支气管被舒张，有些人的用力肺活量（FVC）会显著增加。

所以，虽然吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC≥0.7，但是吸入支气管舒张剂之后，有些人会出现容积反应，FVC显著增加，导致分母增大，FEV₁/FVC<0.7。

图1 肺功能检查结果判断（GOLD 2025）

慢阻肺病患者出现肺功能逆转，可能吗？

临床现实随访中，有医生发现有些慢阻肺病患者的肺功能居然逆转了！这是违背常理的，慢阻肺病患者的肺功能是不可逆的！出现肺功能逆转，往往是测量误差！所以，不建议以一次肺功能结果就确定慢阻肺病的诊断！特别是当FEV₁/FVC在0.7左右的时候，测量结果很容易不稳定！

有学者报道，1097例慢阻肺病患者，一年后17%的患者复查肺功能显示FEV₁/FVC>0.7，2年后仍然有16.6%的患者肺功能没有达到慢阻肺病的诊断标准^[2]。FEV₁/FVC接近临界值的情况需要随访，结合随访的资料综合分析才能得出准确的结论。

影像学检查是慢阻肺病诊断的必备检查吗？

不是。

影像学检查作为慢阻肺病诊断的辅助检查，可以协助鉴别其他疾病，但并非是诊断的必备检查。

胸部X线检查^[3]可以协助判断有否肺部并发症与其他疾病。慢阻肺病患者X线的主要征象为：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。

胸部CT检查^[3]可以辨别小叶中心型和全小叶型肺气肿，还可用于鉴别诊断，以协助除外其他肺部疾病，如肺癌、支气管扩张症、肺纤维化等。GOLD 2025细分了肺气肿、肺结节、气道病变和慢阻肺病相关合并症的胸部CT影像内容，并强调，对于存在持续急性加重、症状与肺功能结果不成比例、FEV₁占预计值%<45%且伴有显著过度充气、或者符合肺癌筛查标准的患者，均应考虑胸部CT影像检查。

使用现有心血管评分，可以准确评估慢阻肺病患者的心血管疾病（CVD）风险吗？

不可以。

现今，慢阻肺病心血管风险是学界关注的重点话题，GOLD 2025^[1]新增关于慢阻肺病患者的CVD相关内容，希望通过早期评估慢阻肺病患者的CVD风险，采取相应的治疗措施，以改善患者的病情及预后。

临床稳定期慢阻肺病患者CVD发病率较高，包括高血压、冠心病、心衰和心率失常等。慢阻肺病急性加重期CVD风险显著增加，而且此类风险在出院后最初几周仍旧很高，甚至在一年后仍然会进一步增加。

然而，GOLD 2025^[1]指出，在普通人群中使用现有的心血管风险评分（如Framingham或QRisk）可能会低估慢阻肺病患者的CVD风险，需进一步研究。

参考文献：

[1]GOLD 2025. https://goldcopd.org/2025-gold-report/

[2]Schermer T R, Robberts B, Crockett A J,et al. Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test?[J].Npj Primary Care Respiratory Medicine, 2016, 26:16059.

[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(06)：578-602.

梅斯呼吸新前沿

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