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GOLD 2025：解读慢阻肺病诊疗5大误区！| 治疗篇

文摘   2024-12-07 20:01   浙江  

前言



上期，给大家分享了结合GOLD 2025：解读慢阻肺病诊疗5大误区！| 诊断篇的文章，除了诊断和评估，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）在治疗和管理方面还可能存在哪些问题？


今天，我们继续结合慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD 2025）[1]，整理慢阻肺病治疗方面可能存在的误区，帮助大家加深对于慢阻肺病的认识。


1

目前使用LABA+ICS治疗的患者，都要升级三联治疗吗？


不是！

多年来，学界一直致力于慢阻肺病发生发展机制的研究和治疗方案的探索，随着新的循证医学证据的出现，推荐用于治疗慢阻肺病的药物方案也处于动态变化中。

长效β2受体激动剂（LABA）作为一种支气管舒张剂，用于明显气流受限患者的长期维持治疗药物，GOLD 2025明确指出，吸入支气管舒张剂是慢阻肺病患者症状管理的关键。LABA可显著改善慢阻肺病患者的肺功能、呼吸困难、健康状况，并降低急性加重发生率。现有多项研究发现，吸入性糖皮质激素（ICS）单药规律治疗并不会改变慢阻肺病患者FEV1长期下降趋势或死亡率。相比于单药治疗，多数研究发现，在过去1年至少有1次急性加重的患者中，LABA+ICS固定剂量复方制剂（FDC）相比于LABA单药治疗在急性加重发生率方面获益更高。

现有证据表明，与LABA+ICS治疗相比，LABA+长效胆碱能抑制剂（LAMA）+ICS的三联疗法可进一步改善慢阻肺病患者肺功能并减少急性加重。然而，仍有相当一部分慢阻肺病患者采用LABA+ICS联合用药治疗。那么，现使用LABA+ICS治疗的患者都需要升级为三联治疗以获得更佳疗效吗？基于此，GOLD 2025指出，此类患者的用药方案调整需要基于患者既往的治疗效果并回顾既往患者是否发生急性加重，再决定是否更改治疗方案。
  
图1 当前使用LABA+ICS患者的管理（GOLD 2025）

2

三联治疗下，慢阻肺病控制不理想，临床医生就没有其他药物选择了吗？


不是！

慢阻肺病患者的治疗需定期评估治疗效果并以其为依据调整治疗方案，如果初始治疗有效，则维持初始治疗方案；对于初始治疗病情控制仍不理想的患者，需要考虑其中原因。若患者现已经升级为三联治疗方案，并且排除了其他因素，仍然出现了急性加重，是否就无药可选了呢？

其实不然。GOLD 2025指出，若患者接受LABA+LAMA+ICS治疗（或EOS＜100/μL的患者）仍出现急性加重，可以考虑：

  • 加用罗氟司特。在FEV1＜预计值50%且患有慢性支气管炎的患者中可以考虑使用。

  • 加用大环内酯类药物：阿奇霉素。

  • 加用度普利尤单抗。若患者血嗜酸性粒细胞≥300个/µL且有慢性支气管炎症状的患者可考虑加用度普利尤单抗。

图2 随访期药物治疗调整

在此次指南更新中，度普利尤单抗作为一种新的药物选择，可在患者三联治疗仍出现急性加重时，考虑加用。除此之外，GOLD 2025更新了“减少慢阻肺病急性加重频率的干预措施”，在其中新增了度普利尤单抗。度普利尤单抗的引入，不仅提供了新的治疗选择，也体现了慢阻肺病治疗领域对于不断优化治疗方案的不懈探索。

图3 减少慢阻肺病急性加重频率的干预措施

3

慢阻肺病用药方案中，药物种类越多，不良反应风险会越高？


不一定！

近期，有学者对慢阻肺病治疗药物的心血管事件风险进行评估[2]，研究对象为中度至重度慢阻肺病患者（ETHOS研究），将患者随机分为2组：三联疗法组（布地奈德+格隆溴铵+福莫特罗）、二联疗法组（格隆溴铵+福莫特罗），随访1年。结果显示，与二联疗法相比，三联疗法降低了心血管和严重心肺事件的首次发生率，包括心血管特殊不良事件（HR=0.63，95%可信区间 0.48-0.82）、心脏不良事件（HR=0.60，95%可信区间 0.48-0.76）和严重心肺事件（HR=0.80，95%可信区间 0.67-0.95）。严重心肺事件指的是死亡、心肌梗死、脑卒中、慢阻肺病急性加重等。

由此可见，慢阻肺病患者用药，并非用药种类越多，不良反应风险越高。

4

慢阻肺病药物吸入装置的使用很简单？


看似简单，但是，对于老年患者或者文化程度较低的患者，错误操作导致药物浪费的情况却非常普遍。以前遇到一个老人家，他发现操作干粉吸入剂的装置会发出咔擦咔擦的声音，感觉非常有意思！然后就按着玩，第二天查房，发现60吸的一瓶药，都被他玩没了！因此，一定要重视吸入装置的正确使用，特别是老年患者、受教育水平程度低、对疾病认知不足的人群。

临床中，各种神奇的现象都会遇到，临床医生千万不能认为吸入装置的使用很简单，就忽略评估患者的操作正确与否的重要性。有些患者甚至在把吸入剂打开后，都不含在嘴里，吸一口空气就说他用药了！医生开药开了个寂寞，病人吸了个寂寞。

稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识（2023版）[3]指出：真实世界吸入装置的错误操作普遍存在。病人的体力、手部的灵活性、对吸入装置的信心和偏好、社会经济因素等，都会影响治疗的依从性。医护人员在吸入治疗中应起主导作用，一定要反复评估患者的吸入方法是否有误，并给予正确的指导。

5

慢阻肺病合并心脏病能不能用β1受体阻滞剂？


在临床中，对于慢阻肺病合并心脏病的患者，很多医生还是存在对β1受体阻滞剂使用的顾虑，因此，仍有一部分患者此类合并症的药物治疗不充分。

假如，慢阻肺病患者没有合并心脏病，美托洛尔可能会增加急性加重住院的风险。但是，假如慢阻肺病合并症需使用β1受体阻滞剂治疗，情况就不一样了。

有研究显示[4]，使用β1受体阻滞剂治疗合并心血管疾病的慢阻肺病患者，此时，β1受体阻滞剂不影响慢阻肺病患者的FEV1和呼吸道症状；慢阻肺病合并高血压、心力衰竭、缺血性心脏病，使用β受体阻滞剂预后更好；荟萃分析显示，慢阻肺病合并心脏病，使用非选择性β阻滞剂和β1受体阻滞剂均可以降低患者的全因死亡风险，并且β1受体阻滞剂还可以降低慢阻肺病患者的急性加重风险。

慢阻肺病不是β1受体阻滞剂的禁忌症，宜从小剂量起始，逐渐加量，密切监测气道阻塞症状。治疗时只关注慢阻肺病，而忽略合并症的处理，这是非常不妥当的！

参考文献：
[1]GOLD 2025. https://goldcopd.org/2025-gold-report/
[2]Singh D, Martinez FJ, Hurst JR, et al. Effect of Triple Therapy on Cardiovascular and Severe Cardiopulmonary Events in COPD: A Post-hoc Analysis of a Randomized, Double-Blind, Phase 3 Clinical Trial (ETHOS). Am J Respir Crit Care Med. Published online August 30, 2024.
[3]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识（2023版）[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(11):1055-1067.
[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(12): 1180-1191.
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