前段时间，我们组收治了一位15岁的少年，小伙子高高瘦瘦，他怎么会得胰腺炎呢？
经过询问病史得知，1年前开始，小伙子曾因“急性胰腺炎”于当地医院治疗。可是，从1月前开始，无明显诱因，患者再次出现腹痛，怎样询问清楚病情呢？按照梁主任的要求，腹痛需要九问九思！九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。这患者的腹痛以右上腹为著，平卧位时疼痛程度加重，坐位时程度减轻，伴背部放射痛、腹胀。这些提示腹痛可能来源于腹膜后，而腹膜后的主要器官就是胰腺的体胃部，需要重点检查是不是胰腺出了问题！
入院后查腹部CT见胰腺弥漫轻度增粗，胰头可见多发点状致密影，胰管可见扩张，增强后胰腺实质强化尚均匀，边界清晰，胰腺头颈及钩突周围脂肪间隙密度稍高。磁共振水成像见胰头区胰管显示模糊，余胰管轻度扩张。超声胃镜检查提示胰腺回声不均匀，散在条索状高回声，胰腺头部见多发强回声，形态不规则，后方伴声影，较大长径约15mm，胰管内径约3mm。胆总管未见扩张，内透声可。
根据病史，体征，加上这些辅助检查，我们考虑患者很可能是慢性胰腺炎，而且，在胰腺管内还有结石，而这些结石，很可能就是患者慢性胰腺炎反复发作的原因。于是，我们于2024-07-06行经内镜逆行胰胆管造影+取石+经内镜胰管引流术。术中通过十二指肠镜取出了胰腺管内的结石，接着给予补充营养、抑制胰液分泌、维持电解质平衡等药物应用。患者的腹痛彻底好了！
慢性胰腺炎病因复杂，涉及多种因素，其发病通常需要一个急性胰腺炎的前哨事件来启动炎症过程。此后，多种病因或危险因素维持炎症反应，导致进行性的纤维化。其主要症状为反复发作的上腹痛，并且可因胰腺外分泌功能不全所引起食欲减退、食后上腹饱胀、腹泻等，还可因胰腺内分泌功能不全所导致糖尿病。慢性胰腺炎的诊断主要依靠影像学检查，CT或MRI检查是其首选方法，超声内镜由于探头更接近胰腺组织，对慢性胰腺炎和以胰腺癌均可提供更为准确的信息。而经内镜逆行胰胆管造影是慢性胰腺炎形态学诊断和分期的重要依据，胰管侧支扩张是该疾病最早期的特征。而在自身免疫性胰腺炎中，血清IgG4抗体水平可升高或其他抗核抗体及类风湿因子可呈阳性。 慢性胰腺炎的主要治疗目标为消除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。其中经内镜逆行胰胆管造影、胰管取石术及胰管支架植入术使许多病人避免或延缓了手术干预，成为一线治疗方案。还需镇痛、胰酶等药物应用，对于内镜不能缓解的疼痛，胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻或发生胆道梗阻、十二指肠梗阻等其他并发症的患者则需外科治疗。通过积极治疗可缓解症状，但慢性胰腺炎不易根治，随着对慢性胰腺炎危险因素及发病机制的深入探究，其诊治方法也在不断进步和完善，但目前慢性胰腺炎仍是世界性的诊治难题，尚有许多问题有待研究明确。
平时梁主任严格要求我们，他要求我们对待每一个患者，都需要力争做到诊断明确！因为他指出来，任何一个病人的治疗，都应该包括四部分：1.病因治疗；2.柳叶刀（包括内镜导管治疗）；3.患者自愈；4.话疗！这个病人，就是查到了胰腺管的结石，并且取出，才有可能阻止以后的胰腺炎反复发作，所以说，我永远记住了老师说的那句话：诊断正确是治疗的基础，病因治疗是治疗的根本！河南省人民医院2022级研究生 王亚宁
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