重症肺炎是全球5岁以下儿童病死的主要原因，2019 年全球因肺炎死亡的 5 岁以下儿童约740 180 例，占1-5 岁儿童死亡的22%，2019年中国 5 岁以下儿童因肺炎的死亡率为18.10/10 万。早期识别重症肺炎的危险因素并及时预防和治疗，可以有效地降低其病死率。中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会儿科专家制订《儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识》，从临床实践出发，结合可行的实验室、影像学检查等指标，推荐简易便捷的预警评分模型，帮助基层医生对重症肺炎的危险患儿早判断、早治疗、早转运，以期提高救治成功率，并为合理配置医疗资源提供指导。
重症肺炎的判定标准
根据临床表现、肺部病变范围、有无低氧血症及肺内外并发症表现等评估肺炎严重度，如有以下任何一项，均视为重症肺炎
▌一般情况差；
▌拒食或脱水症；
▌意识障碍；
▌呼吸频率（RR）明显增快（婴儿RR>70次/min或年长儿RR>50次/min）；
▌中心性紫绀；
▌呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）；
▌多肺叶或≥2/3 单侧肺受累；
▌胸腔积液；
▌脉搏血氧饱和度≤0.92（海平面）；
▌肺外并发症。
重症肺炎的病原学特征
多种病原体可引起重症肺炎，也存在病原体混合感染/共感染，重症肺炎的发生机率增高。
▌1.细菌感染
细菌性肺炎重症率较高，革兰阳性球菌感染常进展为崩溃性感染，合并脓毒症、脓毒性休克等；阴性菌感染则常以脓毒性休克为首发症状，易被忽视。
▌2.病毒感染
呼吸道合胞病毒肺炎的重症多见于0~3月龄、早产及有基础疾病婴儿，表现为严重喘憋、低氧血症、呼吸暂停甚至呼吸衰竭；
腺病毒肺炎的重症多见于6月龄至2岁儿童，临床起病急骤、稽留高热、喘憋明显，中毒症状重、易合并多器官功能障碍；
流感病毒肺炎重症多见于2岁以内、肥胖、存在或潜在基础疾病史者，急性呼吸窘迫综合征较常见，极易合并细菌感染且增加病死率；
▌3.肺炎支原体感染
重症肺炎支原体肺炎常出现临床表征退而复现，可合并肺内外多系统损害。
▌4.真菌感染重症感染
需高度警惕免疫功能缺陷等基础疾病的存在。
重症肺炎的早期预警
1.临床表征预警：患儿年龄<2岁、早产、低出生体重、低氧和指数等是重症肺炎预测的重要指标。
2.分子标志物预警：重症肺炎的实验室检查缺乏特异性，某些血清生物标志物有一定预警作用，如CRP、PCT、D-二聚体、白介素6等。
3. 胸部影像学预警：胸部影像学特征对重症肺炎有一定提示作用，主要包括中量、大量胸腔积液和多叶浸润，肺部超声显示多灶性证据和支气管积液与肺炎严重程度相关。
4. 临床评分模型预警：近年来一系列病情评估的预测模型可以应用于重症肺炎疗效及预后评价，不同评分量表的应用场景及侧重点不尽相同。
重症肺炎早期如何干预
1. 气道管理：保持气道通畅，不建议对非开放气道肺炎患者常规负压吸痰。当肺炎患儿出现急性严重通气功能障碍，则需通过支气管镜介入排除内生性分泌物堵塞气道所致，快速廓清气道分泌物。
2. 氧疗：有重症风险者保证气道通畅下应给予吸氧，包括鼻导管、面罩、头罩给氧和经鼻高流量氧疗。
3. 针对病原治疗如已明确病原学诊断，则需按病原体的种类给予相应目标治疗。细菌感染应结合病原菌的药敏结果、结合临床实际情况调整治疗方案，并达到足疗程给药。病原体不明确者则需给予初始经验抗微生物治疗。
4. 抗炎治疗：全身糖皮质激素、静脉注射
5. 合并症处理 如果出现大量胸腔积液、气胸等，需及时处理。胸腔积液要尽早穿刺获取标本行病原学检查，如出现呼吸受限，要及时引流；气胸提示脏层胸膜受损，可能合并支气管胸膜瘘，病情危重，必要时宜请胸外科干预治疗。
参考文献：中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会,《中国实用儿科杂志》编辑委员会,邹映雪,赵顺英,刘瀚旻.儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识.全科医学临床与教育,2023,21(4):292-295.
