进入冬季，呼吸道疾病增多，流感、支原体又开始流行肆虐起来，呈现多种病原体共同流行的态势。除了病原体感染导致的呼吸道症状，引发的心肌损伤也不容忽视，如果不及时治疗或治疗不得当，会导致病情加重，细菌病毒等可能通过血液传播方式入侵心肌细胞，引起心肌炎甚至暴发性心肌炎，造成严重后果。
呼吸道病原体感染，诱发心肌损伤
心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。患者可出现疲乏、胸痛、发热及呼吸困难等症状，同时可能会发生心悸、晕厥，甚至心力衰竭、猝死。
特别是暴发性心肌炎，是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
暴发性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素，病毒感染是心肌炎的主要病因，其中包括呼吸道感染疾病如腺病毒、EB病毒、甲型和乙型流感病毒、细小病毒、人疱疹病毒等，此外，支原体和衣原体也可能致暴发性心肌炎。
呼吸系统疾病导致心肌炎的作用机制
暴发性心肌炎发病机制复杂，可能涉及患者的遗传背景、机体的免疫状态、病毒毒力及环境等多种因素的相互作用。目前认为，各种病因导致的固有免疫过度激活及迅速触发免疫细胞大量释放炎症因子所引起的细胞因子风暴，也称“炎症风暴”，是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因。
“炎症风暴”导致心功能损伤的根本原因在于机体促炎反应和抗炎反应的调节失衡，于是出现过度免疫激活和炎症风暴形成。失调的免疫反应使得固有免疫细胞及非免疫细胞与细胞因子之间形成正反馈循环,并引起细胞因子的过量释放。
图片来源：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,汪道文.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2024,52(1):10-33.
总体上，不同类型心肌炎的病理生理过程类似，目前研究得最为透彻的是肠道病毒感染，特别是柯萨奇病毒B3感染导致心肌炎的过程。该病毒导致心肌损伤的原因包括病毒直接损伤和免疫介导的损伤；机体固有免疫反应被过度激活，致大量炎症因子释放形成炎症风暴，是导致严重心肌损伤和泵功能衰竭的最主要机制。
图片来源：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,汪道文.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2024,52(1):10-33.
2018年《新英格兰医学杂志》发表的《实验室证实的流感感染后的急性心肌梗死》研究中显示：与感染流感之前或之后的一年相比，流感后一周内心脏病发作的风险要高六倍。因此，一般在感冒高发季节，心肌炎的发病率也会上升。
心肌炎实验室诊断指标
对疑诊患者检测心肌损伤标志物浓度并动态监测，是评价心脏受损和受损程度及治疗转归的重要标志，主要的推荐指标如下：
肌钙蛋白
大部分暴发性心肌炎患者高敏肌钙蛋白I或T或肌钙蛋白I显著升高，甚至超出实验室检测范围上限，其水平变化与疾病治疗及预后密切相关。肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶以及肌红蛋白等升高也可提示心肌损伤，但这些指标的敏感性和特异性均低于hs-cTnI或cTnl。
推荐动态监测hs-cTnl或cTnI作为评价暴发性心肌炎心肌损伤的标志物(I,B)。
BNP或NT-proBNP
判断暴发性心肌炎患者心功能状态的敏感指标。暴发性心肌炎患者血浆BNP或NT-proBNP水平通常显著升高，可达1万至几万nmol/L以上。NT-proBNP水平显著升高是暴发性心肌炎患者出现心原性死亡和心脏移植等不良预后的预测因素。合理治疗可使其迅速下降，下降速度也是预测治疗效果和判断预后的重要参考。
建议常规动态监测血浆NT-proBNP水平及其变化用于对暴发性心肌炎患者心功能损伤以及病情严重程度和转归的判断(I,B)。
ST2等炎症因子
心肌炎患者起病早期，血浆122种炎症因子中有39种的表达水平发生了显著变化，其中，可溶性生长刺激表达基因2蛋白显著上升。特别是sST2用于鉴别暴发性心肌炎和非暴发性心肌炎甚至比NT-proBNP和cTnI更敏感，有临床症状且血浆sST2大于58.39ng/ml可诊断为暴发性心肌炎，敏感性达85.7%，特异性高达94.7%。因此，推荐对疑诊暴发性心肌炎患者的血浆炎症因子水平进行常规检查和动态监测，这对疾病的诊断、治疗效果和预后评价有重要的意义（I,B）。sST2 + NT-proBNP和 hs-cTnI 对暴发性心肌炎诊断具有确定意义。
呼吸道感染导致心肌炎的诊断流程
临床诊断
（1）拟诊：通过上呼吸道或消化道感染的前驱症状、体征以及心电图、hs-cTnl/cTnI和BNP/NT-proBNP显著升高，疑诊暴发性心肌炎的患者，尽快进行超声心动图的检查，有条件者尽快完成床边炎症因子特别是sST2检测，为明确临床诊断提供依据。（2）确诊：对于拟诊为暴发性心肌炎的患者，通常需要做冠脉造影排除急性心肌梗死等疾病（见下文鉴别诊断），可临床确诊暴发性心肌炎。
病理诊断
尽早行心肌活检或者通过尸检组织明确病理类型。
病因诊断
对于暴发性心肌炎患者，可通过病原微生物检测，自身免疫相关抗体及毒物检测，进一步寻找导致暴发性心肌炎的病因。
图片来源：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,汪道文.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2024,52(1):10-33.
参考文献
[1] 蒋建刚,汪璐芸,陈琛,李陈泽,崔广林,周宁,张静,惠汝太,汪道文.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南解读.内科急危重症杂志,2024,30(2):109-116.
[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,汪道文.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2024,52(1):10-33.
[3] Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection. N Engl J Med 2018;378:345-53.
