秋冬季节容易 emo：警惕季节性情感障碍
健康
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2025-01-03 23:48
英国
患者女，25岁。近4年来，每到秋冬季即感乏力、心情压抑，自觉烦恼、悲观、不想讲话、嗜睡；至次年3月即自觉心情好转，言语、活动增多，且易幻想。本次因乏力、厌食、无语而就诊。
体检及神经系统检查无异常，心电图及脑电图正常。
诊断为季节性情感障碍。嘱其多晒太阳，同时口服阿米替林150 mg/d。2周后抑郁减轻，5周后症状基本消失。次年3月又开始活泼、多语、兴奋。故减量阿米替林，加服碳酸锂150 mg/d，氯氮平50 mg，每晚1次，并控制外出，减少太阳照射。治疗3周后症状减轻，7周症状基本消失，改服碳酸锂500 mg/d维持。随访至今未发作，精神状态基本正常，能坚持工作。
季节性情感障碍（Seasonal Affective Disorder, SAD）是按季节出现的生物和情绪混合性障碍，以秋冬季发作、春夏季缓解为特征，症状持续时间占全年的 40%。SAD 多于 18-30 岁起病，女性多于男性。SAD 可能有多种生物机制，周期性的相位延迟，即昼夜时相后移或前移被认为是导致 SAD 的主要因素之一。冬季日照时间减少会导致下丘脑前交叉上核中的生物钟与太阳周期不同步，导致褪黑素分泌时相出现延迟，夜间褪黑激素合成时间延长，日间褪黑素浓度过高。褪黑素水平与抑郁症状严重程度及对碳水化合物的渴求度显著相关。昼夜节律控制下的神经递质，如血清素、去甲肾上腺素和多巴胺，也可能在 SAD 患者的情绪改变中发挥作用。有学者提出应将该病视为混合因素所致的复杂障碍。SAD 患者主要包括以下 3 组症状：核心情绪症状（情绪低落、忧郁沉闷）；其他精神心理症状（注意力不集中、思维迟缓、工作效率下降、焦虑紧张、易激惹、回避社交）；躯体伴发症状（食欲改变、睡眠障碍、精力减退、性欲减退、体质量变化、躯体疼痛）。症状明显者会影响正常的工作和生活，甚至有些严重的患者曾经有过自杀的想法或行为。在国际疾病分类第十版（ICD-10）中，SAD 被分类于 「 反复性抑郁障碍 」 条目下（F33），其中并未详细描述季节性情感障碍的症状与诊断标准，只是在反复性抑郁障碍的模式中有所提及，并且英文版的相关词条为 「seasonal depressive disorder（季节性抑郁障碍）」。在 DSM-V 中，SAD 被归于 「 未特定的抑郁障碍 」（F32．9）分类下，将其描述为 「depressive disorders: with seasonal pattern」—— 具有季节性模式的抑郁障碍，其诊断标准如下：A. 重性抑郁障碍的重性抑郁发作的起病与一年中的特定时间之间，存在规律性的时间关系（如秋季或冬季）注: 不包括季节性相关的明显心理社会应激源的影响的情况（如每年冬天都常规性失业）B. 完全缓解（或从重度抑郁转为躁狂或轻躁狂）也发生于一年中的特定时间（如抑郁在春季消失）C. 在过去的两年中，两次重性抑郁发作的出现能够证明时间的季节性关系，并且在同一时期内没有非季节性的重性抑郁发作出现D. 在一生中，季节性的重性抑郁发作（如上所述）明显多于非季节性的重性抑郁发作SAD 患者通常缺乏明显的体格检查和实验室检查特征，因此诊断通常仅基于病史。应根据患者的症状数量、症状强度和与其相关的躯体功能损伤情况记录 SAD 的严重程度。- 轻度：症状足以满足诊断标准；痛苦但可控，伴功能轻微受损
- 中度：症状数量超过 SAD 诊断标准，痛苦增加，功能损害增加。
- 重度：症状数量明显超过 SAD 诊断标准，严重令人痛苦，并导致显著的功能损害
目前 SAD 的治疗方法主要有 3 种：抗抑郁药物、认知行为疗法（Cognitive-behavioral therapy，CBT）和光照疗法（bright light therapy，BLT）。人体内的生物钟和生理节律受光的影响，光线通过控制松果体分泌褪黑素，从而影响人的睡眠和情绪。临床研究也证明，用光照治疗精神和情感障碍和睡眠障碍有效，其机制就在于光照可调节松果体分泌褪黑素。将患者置于距白色荧光光源 12-18 英寸的位置，每天用 10000 lux 照射 30 min，或 2500 lux 照射 1-2 h。照射期间患者需睁开眼睛，处于清醒状态，但无需目视灯光（治疗中允许吃东西或看书，只要光线能进入瞳孔即可）。为使昼夜节律时相与睡眠-觉醒周期同步，每日早晨（黎明至 8：00）进行治疗效果最佳。BLT 存在轻度不良反应，包括易怒/激动、焦虑、视觉障碍/眼睛紧张、头痛、失眠、疲劳、恶心，以及可能出现躁狂/轻躁狂，一般不影响继续治疗。光疗开始后 1-2 周可见临床改善，第 3 周通常实现显著临床改善；如果症状在 2-4 周内没有改善，则应增加治疗的频次。一旦停止光疗，症状通常复发，因此应持续治疗直至病情可自行缓解的春季或夏季，逐渐减少治疗频次和每次治疗时长。为避免次年复发，患者应在症状出现后立即开始光疗，或在通常出现季节性抑郁症状前至少 2 周开始光疗。大量研究证实 SSRI 类药物特别是舍曲林、氟西汀、西酞普兰和艾司西酞普兰对缓解 SAD 抑郁症状的疗效与 BLT 相当。阿戈美拉汀作为褪黑素受体激动剂和 5-HT2 受体拮抗剂，作为 SAD 治疗的指导用药，治疗机制可能与 5-HT 系统失调假说有关。5-HT 是一种负责平衡情绪的神经递质，其参与了视神经核的光反应的调节，5-HT 水平降低不仅导致抑郁情绪，而且还会引起 SAD 中的睡眠-觉醒障碍。与其他抗抑郁药相比，阿戈美拉汀不良反应较轻，但至今为止尚未有可靠的随机对照实验结果证明阿戈美拉汀治疗 SAD 的效果，可参考的方案：25 mg/d，持续 14 周。安非他酮可能增强大脑的肾上腺素能活性，有助于预防 SAD 复发。应在初秋、至少在症状出现前 4 周开始预防性给药 150 mg/d。情绪稳定剂，如锂盐和丙戊酸钠，可能通过对昼夜节律的影响发挥其治疗作用。有相关领域的专家在指导 SAD 治疗时推荐使用相关药物，但临床尚未开展相关实验证明，有待进一步探索。维生素 D 缺乏可能导致抑郁症有关，系统综述表明补充维生素 D 可以改善抑郁症。然而，补充维生素 D 在 SAD 中的最用尚未得到充分证实，只有一项 meta 分析（仅纳入 70 岁以上的 SAD 女性）未发现积极的情绪改善。CBT 是由经验验证的非季节性抑郁症的有效治疗方法。非对照可行性研究发现，标准的日光灯疗法、针对 SAD 的 CBT 及日光灯+CBT 联合疗法在抑郁症状的减少和缓解率方面相似，联合疗法缓解率最高，但与单独 CBT 或单独日光灯照射相比无统计学差异。SAD 是为数不多的病因明确、病程可预测的精神疾病之一，通过光疗和抗抑郁药可以明显逆转症状。然而，SAD 漏诊率高，导致患者生活质量下降。临床医生可以在秋冬季节加强 SAD 的筛查，阳性患者首选光照疗法，若效果不佳可转换与抗抑郁药物联用。CBT 有助于改善 SAD 的远期预后，减轻症状严重程度、减少后续复发和提高缓解率。欢迎投稿 | einsmeer@foxmail.com1.Sanassi LA. Seasonal affective disorder: is there light at the end of the tunnel? JAAPA. 2014;27(2):18-22.2.Galima SV, Vogel SR, Kowalski AW. Seasonal Affective Disorder: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2020;102(11):668-672.3. 翟倩, 丰雷, 张国富, 等. 季节性情感障碍与光照疗法研究进展 [J]. 中国全科医学,2020,23(26):3363-3368.4. 王海舻, 马淑然, 黄晓楠, 等. 季节性情感障碍研究进展综述 [J]. 环球中医药,2019,12(2):307-314.5.STUART L.KURLANSIK,ANNAMARIE D.IBAY, 周淑新, 等. 季节性情感障碍 [J]. 中国全科医学,2013,16(14):1571-1573.6. 杨春宇, 梁树英, 张青文. 调节人体生理节律的光照治疗 [J]. 照明工程学报,2012,23(5):4-7,17.7.Rohan KJ, Mahon JN, Evans M, et ak. Randomized Trial of Cognitive-Behavioral Therapy Versus Light Therapy for Seasonal Affective Disorder: Acute Outcomes. Am J Psychiatry. 2015;172(9):862-9.8.Yildiz M, Batmaz S, Songur E, Oral ET. State of the art psychopharmacological treatment options in seasonal affective disorder. Psychiatr Danub. 2016;28(1):25-9.
