导 语
仲景勤求古训，博采众方，拜读其所著《伤寒杂病论》，医理之详明，组方之精当，无不令人推崇备至。笔者通过在临床应用当归四逆汤，更加深了对经方的深入认识。下面谈谈对当归四逆汤及其加味方的理解。当归四逆汤出自仲景《伤寒论》厥阴篇，为治疗血虚寒凝而厥之主方。《伤寒论》第351条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”观其脉证：手足为人体四末，“气主煦之，血主濡之”，气虚和血虚都可以导致手足厥寒；此处脉细欲绝，“细者小也，属阴血虚”（《伤寒论读》），阴血内弱，血行不利，血能载气、养气，血虚气不能随血达于四末，故温煦不及而寒厥。
观其方组成：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两，炙，通草二两，大枣二十五枚，擘。此方可看做是桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而组成，而且用量上桂枝、芍药、甘草与桂枝汤相同。桂枝汤本为调和营卫，在此处用之，有交通阴阳之意，正如《伤寒论》第337条所说：“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”阴阳调和，则“阴阳相贯，如环无端”（《灵枢·营卫生会》）。桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、大枣酸甘化阴，使阴阳之气得以顺接。当归养血通脉，为该方之君药，配伍辛温之细辛，“其辛能通三阴之气血，外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒”（《伤寒来苏集》）。对于通草这味药，大多数医家赞同为今之木通，如柯琴言：“通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。”木通味苦性寒，脾胃阳虚之人用之需减量。
关于当归四逆汤的加味方及其主病，《伤寒论》亦有论述。第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此条所述之方为当归四逆汤加吴茱萸半升、生姜半斤。“内有久寒”即是指厥阴之脏寒，与上一条厥阴之经寒相对。寒邪首先犯于厥阴肝经，日久则沿经传入于脏；亦有其人素体阳虚者，寒邪可直中于脏。肝藏血，为厥阴之脏，内寄相火，血虚则肝体失于濡养，故用当归、白芍养肝血，滋肝阴，亦可防止相火妄动；《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之。”
故以甘草、大枣缓肝之急，培补中土，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”（《灵枢·决气》），有滋其化源之意；“夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经”（《伤寒贯珠集》），故加入肝经之吴茱萸温阳散寒，疏肝下气；生姜本为辛温解表药，与吴茱萸配伍，则可将肝中之寒发散于外。此方煎服法也需注意，原文提到“上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服”，对于古代的清酒，现今我们可以用黄酒代替，以辛温散寒，温通经脉，协同诸药加强散寒之功。下面举两则医案述之。
案例1：史某，女，21岁。1978年3月8日初诊：1973年曾患右胫腓骨骨髓炎，经治愈后，1976年又患左胫腓骨中段“硬化性骨炎”，至今已1年多，久治少效。诊见患处隆起，皮色不变，内感疼痛酸胀，日轻夜重，以致难以入寐，有时痛引左膝关节，形体消瘦，手足厥寒。脉细弦缓。舌苔灰白。
辨证：阴寒内盛，血虚寒凝。
治法：调肝养血，温经通脉。
方宗：当归四逆汤。
当归15g，桂枝9g，细辛3g，木通9g，赤芍30g，白芍30g，大枣5枚，炙甘草9g，鹿茸末1.5g（分冲）连服40余剂，大得效验，左腿酸痛渐除，夜间已不觉痛，能够安睡通宵，食增神旺，肌肉渐丰，特别是左胫腓骨中段隆起处已平复如常。嘱：守上方每隔一二日服1剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发。（选自《伤寒论方医案选编》）
按：疼痛有虚实之分，“不通则痛，不荣则痛”。观其舌脉及症状表现，乃阴寒内盛，血虚寒凝之象，血虚不能濡养关节，属于“不荣则痛”；血能载气、养气，气血相互依存，血虚气无所养，失却温煦之职，故手足厥寒，用当归四逆汤养血通脉；“肾主骨”，加鹿茸末温肾阳，益精血，强筋骨，且观鹿之生活习性，睡觉时头与尾相交，取类比象，可推知鹿茸有交通阴阳之妙，使阴阳之气顺接，阴阳调和，辨证精确，故药后病瘥。
案例2：张某，女，28岁。2012年7月12日初诊：痛经已3年。无明显诱因，每次月经前即小腹胀痛，有下坠感，两胁胀满不舒，心烦，急躁，经期第一天小腹冷痛，需服用止痛药，得温则缓，严重时不欲食，食则呕吐，腰酸痛，持续3～4天，经期6天，月经周期30～35天，月经初潮14岁，末次月经6月9日，经量少，色深，有血块。平素怕冷，手足凉，睡眠尚可。脉沉细无力。舌淡暗，苔薄白。
辨证：血虚寒凝。
治法：养血散寒。
方宗：当归四逆汤。
吴茱萸10g，当归15g，白芍9g，桂枝10g，炙甘草10g，细辛5g，黄芪20g，大枣6枚，小茴香10g，木通7g，生姜7片，五灵脂10g，元胡10g，乌药10g，黄酒100mL，鸡血藤30g，蒲黄12g（包煎）7剂，水煎服。
7月19日二诊：7月15日月经至，量增多，经色第一二天深，之后正常，有血块。已服药4剂，月经前小腹无不适。夜间稍心烦，经期小腹仍冷痛，但已不需服止痛药。饮食尚可，未呕吐，腰仍酸痛，手足渐温，不能触凉。脉弦细滑，较前稍有力。舌淡略暗，苔薄白。
辨证：血虚寒厥。
治法：温经散寒，养血通脉。
方宗：当归四逆汤合吴茱萸生姜汤。
当归15g，白芍9g，桂枝10g，细辛5g，木通7g，炙甘草10g，大枣6枚，生姜7片，黄芪30g，乌药10g，鸡血藤30g，吴茱萸10g，杜仲20g，川断15g，元胡7g，桑寄生20g，黄酒100mL，7剂，水煎服。
患者8月份与笔者电话联系，言本月月经未有明显不适，询问是否需要服药，因未诊得其舌脉，故未给予处方，嘱其避免受凉，不可食生冷之品。（笔者医案）
按：《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……”，《素问·举痛论》云：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”从患者主诉来看，其不适部位与肝经相似，观其脉证，一派血虚寒凝之象。《濒湖脉学》云：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖”，细脉虽常见于血虚或阴虚证，但若是瘀血、痰浊等邪气阻滞，使气血不能鼓荡脉道，亦可见脉细，此时脉沉取应是有力的，而此脉无力则说明为血虚累及气虚，非实证。血虚不能载气则气滞，故出现胸胁胀满、心烦急躁等肝气郁结之候；血虚不能荣养四末，故手足凉；肝主藏血，血虚则肝寒，肝寒犯胃，故食欲差甚至呕吐。
由此，遵仲景之法，以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤温经散寒，养血通脉，配伍黄芪，取当归补血汤之意，因“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，鸡血藤养血通经；元胡活血行气止痛；乌药温经散寒；小茴香温经止痛，理气和胃；失笑散活血化瘀止痛；黄酒辛散，取当归四逆汤加吴茱萸生姜汤煎服法之意，温通经脉，协同诸药加强散寒之功。二诊时，症状减轻，可知治病大法无误，仍以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味，因腰酸痛，故加杜仲、桑寄生、川断利腰脊以治标。
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