肺癌是危害我国人民健康的恶性肿瘤之首。据国家癌症中心权威数据统计，肺癌不仅位居我国恶性肿瘤发病率与死亡率榜首，且在2022年，新发病例高达106万例，死亡病例亦惨烈地达到了73万例。面对这一严峻形势，肺癌的治疗手段虽多，涵盖手术切除、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等，但对于那些不可切除的肺癌病例，其治疗之路尤为崎岖，往往需要多种治疗手段的精妙联合。
随着科研的深入与临床实践的积累，放疗与免疫治疗的联合策略，为不可切除肺癌的治疗领域带来了新的曙光。多项III期研究的相继成功，不仅为这一联合疗法提供了坚实的临床证据，更推动了其逐步迈向临床应用。然而，尽管前景光明，放疗与免疫治疗的联合实践仍面临诸多挑战，亟需一套规范化的指导方案来引领前行。
在此背景下，由山东省肿瘤医院于金明院士、吉林省肿瘤医院程颖教授及中国人民解放军总医院陈良安教授三位业界权威共同领衔，精心编纂的《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识》（2024年版）（以下简称“共识”）应运而生，旨在为临床实践提供一把精准的导航尺。本共识共分为四大篇章，分别聚焦于不可切除局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）、晚期NSCLC、局限期小细胞肺癌（SCLC）以及免疫不良反应管理这四大关键领域。针对17个临床实践中最为热点且争议不断的问题，共识不仅综合分析了当前的循证医学证据，还充分吸纳了专家组的意见，从而初步明确了哪些肺癌患者群体最适宜接受免疫联合放疗，并对最优联合治疗模式及不良反应（AE）的应对策略提出了科学而实用的建议。
不可切除局部晚期NSCLC
临床问题1：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后是否需要根据PD-L1的表达选择免疫巩固治疗？
专家共识１：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，无论ＰD-L1表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式（共识水平：96.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题2：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后何时开始进行免疫巩固治疗？
专家共识２：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，推荐在放化疗后１～42d内开始进行免疫巩固治疗。若患者发生放化疗相关的毒性，可结合安全性和生存获益进行综合评估，适当延迟免疫巩固治疗的开始时间（共识水平：93.1％；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题3：不可切除局部晚期NSCLC患者放化疗后免疫巩固治疗时长为多久？
专家共识３：对于放化疗后未进展的不可切除局部晚期NSCLC患者，建议给予１～2年的免疫巩固治疗；对于ⅢＢ和ⅢＣ期患者，可考虑进行２年的免疫巩固治疗（共识水平：97.2%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题4：不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫巩固治疗药物如何选择？
专家共识４：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，免疫单药巩固治疗推荐获批适应证的度伐利尤单抗和舒格利单抗（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
临床问题5：不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫单药巩固治疗外其他治疗模式进展如何？如何选择？
专家共识５：对于不可切除的局部晚期NSCLC患者，目前同步放化疗后免疫巩固联合治疗（如免疫联合抗血管、双免联合）、免疫与同步放化疗同步治疗，以及免疫±化疗诱导后同步放化疗±免疫巩固等其他模式已显示出了初步疗效和可耐受的安全性，但Ⅲ期PACIFIC-2和CheckMate-73L研究的失败，提示对于其他治疗模式的探索仍需大量Ⅲ期随机对照的循证医学证据（共识水平：95.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题6：不可切除局部晚期NSCLC患者，哪些患者适合在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗？“减法”的治疗模式有哪些？
专家共识６：对于不适合化疗（如老年、ECGO评分２分等）的不可切除局部晚期NSCLC患者，可考虑在PACIFIC模式基础上进行“减法”治疗，减法治疗模式主要为“去化疗”模式（共识水平：94.6%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题7：对于驱动基因阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫巩固治疗是否适用？
专家共识７：对于EGFR突变阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，不推荐进行免疫巩固治疗，建议靶向巩固治疗。ALK重排不可切除局部晚期NSCLC从免疫巩固治疗中获益不大，而KRAS和其他罕见突变的患者可能从免疫巩固治疗中获益，仍需大量前瞻性研究进一步验证（共识水平：90.1%；推荐等级：Ⅱ级）。
晚期NSCLC
临床问题8：对于晚期颅外寡转移的NSCLC患者，是否会考虑在标准免疫治疗的基础上加用放疗？何时介入？
专家共识８：同时性寡转移、异时性寡转移、寡进展等不同寡转移模式的NSCLC患者可能从免疫联合放疗中获益，但免疫和放疗具体的应用时机和顺序建议进行多学科团队评估。对于有症状的寡转移患者，推荐优先进行局部治疗（共识水平：95.7%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题9：非寡转移的晚期NSCLC患者，是否考虑加入放疗？
专家共识９：对于非寡转移的初治患者，在免疫治疗的基础上行SBRT可能使患者获益，但缺乏高质量的循证医学证据，建议患者入组临床研究。免疫耐药后，特别是原发性耐药，加入放疗的获益需要个体化评估风险与获益比，在缺乏有力证据的情况下，与患者充分知情沟通（共识水平：99.6%％；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题10：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗的分割策略是什么？
专家共识10：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗最优分割策略的相关临床研究证据不足，建议依据病灶的位置、大小等因素决定具体的放疗分割策略，当传统放疗和SBRT都可使用时，优先推荐SBRT（共识水平：95.7%％；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题11：非孤立性脑转移的晚期NSCLC患者，是否会考虑在系统治疗的基础上联合放疗？放疗方式和剂量如何考量？
专家共识11：对于无症状的脑转移患者，优先推荐免疫治疗；对于有症状的脑转移患者，相关临床研究证据仍不足，可考虑在免疫治疗的基础上提前介入放疗，基于目前尚无最优的放疗方式和剂量，建议依据转移灶的大小、个数等方面结合既往脑放疗原则决定（共识水平：96.5%；推荐等级：Ⅱ级）。
SCLC
临床问题12：广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）免疫治疗时代，是否进行胸部放疗？适合胸部放疗的人群，胸部放疗剂量如何选择？放疗介人的时机？
专家共识12：对于接受免疫联合化疗治疗有效的ES-SCLC患者，在评估获益风险比的前提下可考虑接受胸部放疗。放疗剂量推荐30Gy/10次，剂量可根据患者的靶区大小、肿瘤负荷、一般情况等综合判断进行调整。一般建议放疗在免疫联合化疗诱导治疗结束之后进行（共识水平：95.3%；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题13：局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）治疗中是否增加免疫治疗？免疫巩固治疗模式 vs 免疫联合同步放化疗模式？放疗的剂量如何选择？
专家共识13：推荐ＬＳ-ＳＣＬＣ患者接受放化疗后的免疫巩固治疗。放疗的剂量推荐为４5Gy/30次（２次/ｄ）或60-70Gy/30次（1次/d）。免疫同步放化疗在LS-SCLC患者中的应用目前尚无确切证据，建议患者在有条件的情况下参加临床试验（共识水平：92.6％；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题14：SCLC免疫治疗时代，LS-SCLC和ES-SCLC患者是否应进行预防性颅部放射治疗（PC），还是应选择MRI定期监测？
专家共识14：建议通过颅脑MRI对化疗联合免疫治疗有反应、治疗前无脑转移、身体机能可耐受的患者重新评估疾病分期，排除脑转移的患者经充分知情沟通后个体化选择PCI或MRI定期监测。若患者后续接受常规MRI定期监测，监测频率建议为第１年每３个月１次，第２年每６个月１次（共识水平：96%％；推荐等级：Ⅱ级）。
不良反应
临床问题15：在放射免疫联合治疗之前，是否对患者进行肺炎风险评估？
专家共识15：免疫检查点抑制剂和胸部放疗联合使用可能增加肺损伤的风险，建议积极评估患者的危险因素；同时优化放疗计划，尽量降低对正常肺组织的损伤（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
临床问题16：晚期NSCLC给予胸部放疗，是否需要暂停免疫治疗？
专家共识16：现有研究提示，胸部放疗期间进行免疫治疗安全性可控，但需要结合人种差异、放射范围、基础肺功能等因素综合考量（共识水平：94.8%％；推荐等级：Ⅱ级）。
临床问题17：如何规避放射免疫联合治疗心脏损伤风险？
专家共识17：接受免疫联合放疗的肺癌患者在治疗开始前应进行心血管风险评估。实施放疗时侧重于减少癌症治疗期间心脏和心血管亚结构的辐射暴露，且谨慎选择照射范围、照射剂量及放疗技术（共识水平：100%；推荐等级：Ⅰ级）。
结语
参考来源：1.《中华肿瘤防治杂志》
2.放疗说
