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一、食堂大哥的口苦
刚才下午一个食堂大哥带着一个同事过来，说早上起来嘴巴苦，说上半年在我这里看的，两个礼拜就看好了。可我一点印象都没有。翻了下电脑，是一个葛根芩连汤的案例。
这是个将近六十的食堂大哥，主要问题是半夜里醒来嘴巴苦，口气臭，早上起来亦然。熬夜打麻将会加重。体格高高瘦瘦，身高170+，体重70+，双脉弦有力，舌淡苔厚，舌根部有明显滤泡。腹部饱满紧凑，无压痛及鼓音。没有明显反酸及打嗝烧灼。大便两天一次，不干不稀。胃口一般，睡觉还行。
考虑这是个体力活男人，遇上的反流病，也就是油腻男人反流病，用黄煌老师葛根芩连加大黄肉桂方，开一个礼拜。
葛根50克、黄连10克、黄芩10克、炙甘草15克、制大黄10克、肉桂15克，代煎，浓缩150ml，早一包晚一包，饭后服用。
后面就没再来过。今天来说当时吃了一个礼拜就有效果，药苦后面就没再吃。
10月28日
二、商务男的失眠
这是一个奔三的商务男，高大壮实，中气足，眼大有神，九月底来的，衣着短，不怕冷。主要问题是怕热、出汗多，应酬多，晚上睡不着，当时感冒后咽喉不适，口干苦眼睛干。身高186cm，体重90kg，双脉细，舌红苔黄。
我用了葛根泻心汤，也就是葛根芩连加大黄肉桂方加干姜。里面有三黄泻心汤，跟半夏泻心汤也就一步之遥，所以我命名为葛根泻心汤，用于这种壮实油腻男的反流。
一个礼拜后表示口苦缓解，大便仍旧稀，依然难入睡。舌红苔薄一点。体检胆囊壁毛糙，高血压临界。那么我把大黄去掉，换成乌梅。《神农本草经》中说，乌梅“安心下气、除热烦满”，实践中表明，跟黄连肉桂这些配伍能够安神，对控制血压也有帮助。
葛根40克、黄连10克、黄芩10克、炙甘草10克、肉桂10克、乌梅10克、干姜10克，七帖。代煎，浓缩150ml。
今天来反馈睡觉好多了，并且能够连贯睡着了。
10月28日
三、葛根芩连汤适用人群
体格比较壮实，肥胖倾向，面红，唇舌黯红，结膜充血，满面油腻；怕热，多汗，汗多黏臭；全身困重，尤其以项背强痛不舒为特征，如头晕困倦、腰背酸重、背部痈疽、下肢无力等；容易腹泻，或酒后腹泻，或平时大便不成形，或大便黏臭，或便秘不畅；食欲旺盛，经常有饥饿感，口干口苦，口腔异味重；饭局多、喝酒多、工作压力大的中年男性多见，体检多见血糖高、血压高、血脂高、心率偏快或心律不齐。
——《黄煌经方使用手册》
四、泻心汤适用人群
体型壮实，营养状况良好，面色潮红有油光，头发粗黑油亮，唇红厚实，舌质黯红坚老，舌苔厚或黄腻；怕热多汗，口气喷人，大便干结或黏臭；易上腹部不适，易头痛头昏，易烦躁不安，易失眠，易头面感染，易鼻衄、齿衄、吐血、皮下出血；腹部充实有力，或腹主动脉搏动感明显，脉滑数有力。
——《黄煌经方使用手册》
五、黄连药证
黄连主治心中烦，兼治心下痞、下利。
心中烦，主要是指精神障碍，如烦躁不安、焦虑、紧张、强迫症状、注意力不能集中，头昏头痛，甚至出现神志错乱和昏迷等。同时，患者有身体的燥热感、胸中苦闷感、心脏悸动感等，即所谓的烦热、烦闷、和烦悸。与心中烦相伴的是“不得卧”，即睡眠障碍。或为入睡困难，或为多梦易醒，或为或为过早觉醒等。心中烦，是黄连证的关键。
心下痞，指上腹部的不适感、似痛非痛、似胀非胀，按压上腹部可有轻度弥漫性压痛，但无肌紧张或肌卫现象。即所谓的“心下痞，按之濡”。常伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐，甚至便血吐血等。
——《张仲景50味药证》
六、一点疑问
我没有用过葛根芩连汤原方治疗腹泻，碰到大便稀总想要加点干姜才会放心一点。想知道两位老师对于葛根芩连原方治疗腹泻的经验。
七、老师点评
包斐丰老师：
我们目前很难遇到急症，但遇到内科杂病热利患者使用葛根芩连汤概率依然很大。今天上午正好有个病人从外地过来，是糖尿病腹泻，用葛根芩连汤原方效果非常明显，关键是黄连要重用，黄连3两。
梅莉芳老师：
葛根芩连汤经典方证为“利遂不止，脉促者”，明确提示可以用于治疗热利腹泻，原方效果确切。同时，这两个案例是在葛根芩连汤基础上进行了加味，适用范围大大拓展。其中包含了大黄甘草汤的方证，“食已即吐”，故而葛根芩连汤加大黄肉桂方治疗反流，效果会优于原方。一般在门诊过程当中可以看到，男性便秘比较多；女性腹泻会比较多。从对人用方的角度来看，这两个案例都突出的一点是葛根芩连汤适用于比较油腻的体质。此外，刚才第一个案例的描述用大柴胡汤的概率会很大。因为腹肌比较紧凑。一般大柴胡汤上腹部会有明显的抵抗感，葛根芩连汤无明显的抵抗感，此外葛根芩连汤有时可在脐周有压痛感，葛根芩连汤颈项部多半不适，会有头面部的耳鸣痤疮等。因为我们作为一个汇报分享，其目的在于教学，所以要提炼要点，把两张方做一个鉴别，这样会更好。
包斐丰老师：
我的一个体会，大柴胡汤要点在腹诊，当时在黄老师门诊可以看到，黄老师在用大柴胡汤时往往会确定患者胁下充不充实，肚子里有没有鼓音，有鼓音用大柴胡概率更大，推测可能与方中的枳实芍药有关。像刚才第一个案例，我的第一反应也是大柴胡汤。
陆健：
好，谢谢两位老师。
本案已于周五沪杭经方汇做分享，感兴趣的朋友可以关注后面的回放
学员简介：
陆健，执业医师，毕业于浙江中医药大学中西医临床专业，师从于黄煌经方诊疗体系，长期跟诊于包斐丰老师处，擅长治疗感冒、咳嗽、过敏性鼻炎、胃食管反流、肠易激综合症、慢性胃炎、习惯性便秘、慢性咽炎、口腔溃疡、灼口综合症、高脂血症、失眠焦虑、眩晕、经期偏头痛、痛经、疲劳综合征、神经官能症、慢性心衰等常见疾病。拥有多年基层服务经验，擅长运用思想辅导治疗忧虑恐惧等心理疾病。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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