通信作者：王刚教授（上左），卫积书教授（上右），金佳斌教授（下左），张宇华教授（下右）
共同第一作者：徐林伟教授（上左），蔡云强教授（上右），高松教授（下左），徐强教授（下中），陈伟教授（下右）
【引用本文】徐林伟，蔡云强，高 松，等. 胰十二指肠切除术后不同预防引流方案对结局的影响：一项回顾性多中心真实世界研究[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(4):441-446.
胰十二指肠切除术后不同预防引流方案对
结局的影响：一项回顾性多中心真实世界研究
徐林伟1，蔡云强2，高 松3，徐 强4，陈 伟5，张 曼2，宋宇宁3，李鹏禹4，于 玺5，李宏涛6，李 丹7，王 刚6，卫积书8，金佳斌7，张宇华1
中国实用外科杂志，2024,44（4）：441-446
目的 探究胰十二指肠切除术（PD）术后不同预防引流方案对结局的影响。方法 回顾性分析2022年10—12月国内8家医院高流量胰腺外科中心医疗组（年胰腺手术量≥50例）收治的116例PD病例的临床资料。按照不同引流方案分为两管组（放置2根引流管，51例）和三管组（放置3根引流管，65例）。采用COX回归分析影响术后住院时间的因素，使用受试者工作特征曲线确定延长住院的最佳截止值；对两组进行倾向评分匹配（PSM）后采用Logistics回归分析影响延长住院的因素。结果 三管组病人术后住院时间短于两管组病人（HR=1.512， =0.034）。通过ROC曲线分析，将术后住院时间>22 d定义为延长住院。经过倾向性评分匹配后两管组和三管组各32例，术后并发症、再入院、住院时间等预后相关指标组间差异无统计学意义，但延长住院的发生率差异有统计学意义［25.0%（8/32） vs. 3.1（1/32），P=0.026］；多因素回归分析结果示，放置3根引流管是延长住院的保护因素（OR=0.088，P=0.031）。结论 PD病人行预防性引流时放置引流管数量与延长住院相关，更充分的引流可能改善病人结局。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.82370651，No.82070657）
作者单位：1浙江省肿瘤医院肝胆胰外科 中国科学院杭州医学研究所，浙江杭州 310022；2四川大学华西医院胰腺外科，四川成都 610041；3天津医科大学肿瘤医院胰腺肿瘤科，天津 300040；4北京协和医院基本外科，北京 100730；5中山大学附属第一医院胆胰外科，广东广州 510080；6哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，黑龙江哈尔滨 150081；7上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 胰腺疾病诊疗中心，上海 200025；8南京医科大学第一附属医院胰腺中心，江苏南京 211166
通信作者：王刚，E-mail：wgilu79@163.com；卫积书，E-mail：weijishu@njmu.edu.cn；金佳斌，E-mail：jjb11501@rjh.com.cn；张宇华，E-mail：zhangyuhua1013@126.con
注：徐林伟，蔡云强，高松，徐强，陈伟为共同第一作者；徐强，陈伟，王刚，金佳斌，张宇华为中国普通外科青年学者攀登计划成员
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2022年10—12月国内8家医院高流量胰腺外科中心医疗组（年胰腺手术量≥50例）连续收治的PD手术病例的临床资料。8家医院包括浙江省肿瘤医院、四川大学华西医院、天津医科大学肿瘤医院、北京协和医院、中山大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、南京医科大学第一附属医院。纳入标准：年龄≥18周岁；PD术后常规放置腹腔引流管。排除标准：术中变更手术方式；妊娠、计划妊娠及哺乳期女性病人 ［尿人绒毛膜促性腺激素（HCG） > 2500 U/L 时，诊断为早期妊娠］；研究者判定不适合参与本研究（符合条件但未被纳入者需要说明理由并记录）。共收治130例病人，排除其中14例（10.8%）病人，包括2例术后3 d内因消化道出血再次手术，4例术前检查结果缺失，8例来自同一中心非常规放置引流管。最终纳入116例病人，其中男性65例，女性51例；年龄为61.5（55.0，69.8）岁；BMI为22.4±3.1；开放手术61例，腹腔镜手术25例，机器人手术30例；胆管引流32例；预防性使用生长抑素103例。根据放置引流管数量进行分组，其中放置2根引流管51例（两管组），放置3根引流管65例（三管组）。本研究经浙江省肿瘤医院伦理委员会批准［批号：IRB-2023-294（科）］，所有病人及其家属对治疗方案知情同意。
1.2 方法 94例病人行标准PD，22例病人术中联合血管切除或重建，胰肠吻合方式由术者根据自身技术和病人情况选择。由于缺少达成共识的腹腔内引流区域划分方法，本研究假设更多的引流管数量会带来更大的引流区域，从而减少术后并发症的发生。各中心引流管放置示意图参见图1。同时，由于PD术后短期病死率及再手术率并不高，为了更好的评价不同中心不同引流方法的结局差异，通过“延长住院”这一指标来评价整体恢复情况。使用ROC曲线确定术后住院时间对严重并发症发生率具有最佳诊断能力的截止值，并依据截止值定义延长住院。
1.3 观察指标及评价标准 （1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分低风险：ASA评分中Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉和手术耐受良好，被本研究认为是低风险。（2）胰瘘的诊断和分类参照国际胰腺研究小组制定的标准。由于胰瘘的结局受处理策略影响，如处理不当，生化漏存在向B、C级胰瘘转变的可能，故本研究将生化漏纳入统计范围。针对胰瘘相关预后因素制定的胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）：总分为10分，分为可忽略风险（0分）、低风险（1～2分）、中风险（3～6分）、高风险（7～10分）［14］。（3）术后出血参照《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》［15］。（4）并发症严重程度采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行评估，其中≥Ⅲ级的并发症定义为严重并发症。（5）病死率定义为30 d内死亡（包括出院病人）。（6）再入院定义为出院后30 d内再入院。（7）术后转重症监护室（ICU）定义为术后因病情变化计划外转入ICU。
1.4 统计学处理 使用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验；计量资料根据是否服从正态分布分别选择t或Mann-Whitney U检验。以匹配容差为0.02进行倾向性评分匹配（PSM），以性别、年龄、BMI、血红蛋白、白蛋白、总胆红素、ASA评分、FRS、开放手术、胆管引流、预防性使用生长抑素、血管切除或重建为匹配变量，按1∶1的比例进行匹配。研究均使用双侧统计检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
所有病例均顺利完成手术，术后未出现C级胰瘘和死亡。所有病例均电话或门诊随访至出院后30 d，无失访病例。 2.1 术后住院时间影响因素分析 将出院设为阳性事件，通过Cox回归分析影响术后住院时间的因素（表1）。单因素Cox回归结果显示，引流管数量、年龄及总胆红素是影响术后住院时间的危险因素（P<0.05）；将P＜0.05的变量纳入多因素Cox回归，分析显示，引流管数量及年龄是影响术后住院时间的独立危险因素（P＜0.05），其中，三管组相较于两管组病人的出院概率增高（HR=1.512，P=0.034），表明使用3根引流管与更短的术后住院时间相关。
2.2 延长住院时间截止值分析 通过ROC曲线判断术后住院时间对严重并发症发生率具有诊断价值（AUC=0.758，P=0.015）。见图2a。在术后住院时间＞16 d（术后住院时间的平均值）至术后住院时间＞30 d（数值取整）中，对严重并发症发生率诊断价值最高为术后住院时间＞22 d（AUC=0.762，P=0.014），故研究定义术后住院时间>22 d为延长住院。见图2b。
2.3 两组病人延长住院情况比较 两组病人基线指标中，术前白蛋白、胆管引流、预防性使用生长抑素差异有统计学意义（P<0.05）；经过PSM后，两组各32例，组间基线指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。PSM后两组病人预后相关指标差异无统计学意义，延长住院（住院时间>22 d）的发生率差异有统计学意义（P=0.026）。见表3。
2.4 延长住院发生率影响因素分析 对PSM后的64例病人通过单因素及多因素logistics回归分析影响延长住院的因素，其中放置3根引流管是延长住院发生的保护因素（OR=0.088，P=0.031）。见表4。
3 讨论
PD术后并发症发生率高，通过优化干预措施，有助于降低并发症发生率及严重程度，从而改善病人的预后并节省大量医疗资源［16］。术后预防性引流是降低胰瘘及胰瘘相关并发症发生率和严重程度的重要手段，因而探究最佳的预防性引流管理方案至关重要。 全面的预防性引流方案应关注引流区域、引流管材质、引流类型及引流时间等。其中，引流区域可能是影响引流效率的最重要因素，引流不充分将导致PD术后并发症发生率增高，而增加无意义区域的引流则可能导致引流管相关的风险增高［17-18］。但腹腔内空间结构复杂，引流区域划分困难，而且目前相关研究很少，故笔者团队参考既往研究，选择以引流管数量作为主要研究对象［19］。同时，随着胰腺手术围手术期处理理念和技术的进步，PD术后短期病死率和严重并发症发生率明显降低［20］。本研究中，无病例死亡，严重并发症发生率为6.9%。故不适合采用病死率及严重并发症发生率评价胰腺手术技术相关的围手术期结局，而选择以延长住院作为主要结局，这一结局整体上反映了术后病人的恢复情况［16］。既往的研究更多是选择以超过第75百分位数的住院时间作为延长住院的标准，但由于各中心术前准备时间存在差异，本研究通过ROC曲线确定了术后住院时间对严重并发症发生率的诊断价值及最佳截止值［21］。
本研究纳入的国内8家医院高流量胰腺外科中心医疗组PD术后均常规放置引流管，基于PSM对比分析放置2根和3根引流管病人围手术期结局发现，放置3根引流管病人的延长住院发生率更低，这一结局也与既往的研究结论相符合，也与更多的外科医师倾向在胰瘘高危人群中增加引流管数量的临床实践相符合［4,19］。与近期的一项否定预防性引流价值的研究比较，本研究匹配前数据中严重并发症发生率远低于该研究无引流组的匹配前数据［6.9%（8/116） vs. 31.8%（44/135）］［7］。而且，该研究中无引流组病人的严重并发症处理方法主要为再穿刺和再手术（24/44），提示严重并发症发生率的升高可能归因于引流不畅。
目前，PD术后预防性引流的价值仍存在一定争议，这可能由于既往的研究多数以“胰周”表述引流区域，这并不严谨［22-24］。本研究虽然并无具体数据支撑引流区域的区别，但胰肠吻合口腹侧引流区域呈现出相对胰瘘后积液的高危趋势。此外，虽然研究结果证明了3根引流管较2根引流管具有一定的优势，但没有进一步分析各引流区域的作用，故下一步研究将更进一步明确重点引流区域及最佳引流方案。
本研究纳入了全国8家医院高流量胰腺外科中心医疗组短期内所有的连续数据，真实地反映了其PD围手术期处理的现状，而对于中小型胰腺外科中心，由于胰瘘及其相关并发症发生风险可能更高，故合理的使用预防性引流可能具有更大的收益。但由于本研究为回顾性研究，对于每个引流管的引流区域、引流管材质、引流类型、引流时间及引流管是否移位无法全部追溯且异质性极大。同时，对于引流管数量，本研究所纳入的中心更多选择放置2~3根引流管，而其他中心可能放置更多或更少的引流管数量，这导致研究结论存在一定局限性。另外，本研究仅关注了短期内的连续病例，各单中心较少的病例并不支持进一步的分层分析。
综上所述，在PD术后不同预防性引流方案中，放置3根引流管的病人较放置2根引流管者的延长住院发生率更低，表明更充分的引流可能改善病人结局。最优的引流区域及引流方案是进一步研究的重点。
志谢：感谢中国医科大学附属第四医院普外科于浩教授为本文绘制插图。
参考文献
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（2024-01-10收稿 2024-03-11修回）
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