某患，男，33岁
初诊：2024-05-02
主诉：反复腹胀伴大便稀4月余，加重3天
现病史：患者无明显诱因下出现腹部胀满，傍晚加重，休息后无明显缓解，遂来就诊。
刻诊：腹胀痛，傍晚加重，稍怕热，汗可，无口干口苦，无胸闷心慌，平素饮酒多，胃纳差，食少，夜眠可，小便多，大便稀烂2-3日一行，无柏油色样便，近1月体重下降7斤。
查体：腹部压痛(+)，无反跳痛，麦氏点压痛(+)，墨菲征(+)
1.病机分析
患者平素喜饮烈酒，常致水饮驻留、水热互结。苔白腻兼黄、脉弦，是其体现。脉紧、腹痛，提示为实邪积滞。
腹胀痛便稀，无其他不适，病在腹中，素嗜烈酒，舌苔厚腻而干、白中见黄，食积、津亏、水热互结同在，阳明太阴不调，里之寒热错杂。
六纲：太阴病为主，夹有阳明。
五证：寒热错杂，以寒偏多。
四本：水饮、食积为主。
补充：由体格检查，尚不能排除和确诊患者是否有阑尾炎、胆囊疾病，但因患者坚持要求中医治疗、且病情尚不急重，故未开具进一步的影像学检查，先予汤剂治疗，观察效果。
2.方药分析
由病机推导，治法当祛寒清热、温中止痛、清泻瘀滞、兼顾津液，温热药多、寒凉药少，最终选千金温脾汤为主方。
《千金要方》记载的温脾汤，可看作理中汤（温中消食、健胃养津），去白术，加当归（由温中消食和胃转为温中活血止痛）、附子（温中、破癥坚积聚）、大黄、芒硝（泻浊、祛实邪、推陈出新）。
辛苦除痞、辛咸除滞，为温下并用之治法。
而该方证，孙思邈明言能治“下久赤白”、“虚弱下痢”，大黄均用来偏大，故其证之下利，当为实邪所致，亦要泻实而止利。
温脾汤，主脾气不足，虚弱下痢，上入下出方。（《千金翼方》）
因患者太阴以里虚寒为主，恐芒硝泻下通便之力峻猛，故去之。
君药：附子
臣药：干姜、当归
佐药：甘草
使药：党参、大黄
处方：千金温脾汤去芒硝
当归30g 干姜30g 淡附片10g（先煎）
大黄10g 党参10g 炙甘草10g
门诊病志截图
3.复诊反馈
二诊：2024年5月7日
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整理：洪学勤
校改：关霖杨
