中药文谈│抚今追昔论“霸药”

本文是学习中药重剂应用的一篇好文佳文，客观而实用地讲述了能不能、该不该、什么时候使用重剂的中药，更没一味鼓吹和误导必须要重剂用药，故摘录过来，与同道共享。

文章选自《中医辨治经验集萃》，亦收录于《中国中药杂志》1992(17)10。

作者：朱复南(1936~)，中西医结合副主任医师，江苏无锡市人。

抚今追昔论“霸药”

“霸药”者，超常用量之谓也，也称重剂，贬之者呼之曰“虎狼药”。量至多大算霸？一般而论，可以常用量的3倍为度，等于或大于此者，即可谓之。

目前临床用药，剂量有日渐偏大之势，用大剂而取效者屡见案端。现将近年来公开刊物报道，剂量大于1985年版《药典》用量上限5倍以上，且用之获显效的霸药，罗列一二于兹，备窥一斑。(单位为g，括号内为《药典》规定剂量)

大黄500(3～30)；生地250(9～15)；钩藤210(3~12)；土茯苓200(15～60)；附子186(3～15)；细辛160(1~3)；白蒺藜150(6～9)；青风藤150(6～12)；柴胡125(3~9)；茯苓120(9~15)；半夏100(3～9)；白术100(6~12)；白芍100(6～15)；五味子100(1.5～6)；秦艽80(6～12)；生姜78(3～9)；川芎90(3~9)；甘草62(1.5~9)；桂枝62(3～9)；川乌60(1.5~3)；当归90(4.5～9)；青皮50(3～9)；麻黄47(1.5～9)；地鳖虫45(3～9)；白附子30(3～6)；蜈蚣30条(2.5~4.5)。

对上列药量稍加浏览，都会有量甲天下之感。若术、芍之类虽量逾百克，姑且不论，而细辛、川乌、钩藤、大黄、附子、柴胡、蜈蚣等其用量为《药典》量上限的9～50倍，怎不令人闻而咋舌。之所以值得为之一道，倒不仅仅是因其量大惊人，真正叫人拍案叫绝者，在于用这等大量而服之安然无恙，且疗效卓著。凿凿事实，不能不令人折服，发人深思。

2.小柴胡汤中柴胡用半斤为125g，煎取3升，温服1升，一次量合41.6g。

3.炙甘草汤中生地1斤，合250g，取3升，温服1升，一次量为83gc

柴胡在大、小柴胡汤中的用量为125g；麻黄在大、小青龙汤中为62g；细辛在小青龙汤中为45g；桂枝附子汤中用附子(3枚)约合75g。这等量与《药典》所规定的量相去远甚，而与上列霸药之量则相近似。

今人亦尝试按此法兑换，应用经方原方原量取得了令人瞩目的疗效。

如毕氏用小柴胡汤治疗肺咳(右大叶性肺炎),方用柴胡125g，半夏100g，黄芩45g，甘草15g，五味子100g，干姜30g。1剂胸背痛止，寒热除，咳减，又服5剂而愈。

周氏用炙甘草汤原方、原量、原服法治疗病毒性心肌炎24例，服药1～4剂，有效率87.5%。正是剂量按古方兑换，疗效有桴鼓之应。

汉代距今久远，汉、今量制如何换算，尚有争议。而清代的量制则是明确无疑的。

清初陈士铎“素尚霸法”，著有《石室秘录》、《辨证录》，他治肝癌，银花用10两；治头痛，细辛1两、川芎3两。

《温病条辨》的作者吴塘，丁丑六月十三日，自患“先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验；次日用桂枝八两，服半帖而愈。”8两桂枝240g也，半帖亦120g了。剂量之大，吓得有人建议医案刊印时把用量过重处删去。

张锡纯治一脱证，自晨至暮共服熟地360g,而垂危之证获救。可见，霸药之用，源远流长。

尚有误服奇效者。

如：林氏用乌头汤治一寒湿痹痛，首诊用附片，每剂31g，3剂；次诊，附片增至62g，3剂；三诊，附片仍62g又3剂，煎药者误将3剂中另包分煎的186g附片当作1帖药煎煮，且一次服下。翌日来诊竟未见任何毒副反应，而关节疼痛若失，追访10年未复发，且原有大腿内侧皮肤发青、发凉均消失。本例附片从31g增至62g，连服6剂，痛减不足言，而误服186g附片1剂，10年痛楚霍然而愈。

黄氏治一高血压(22.7/13.3kPa)中风后遗症，病家将7帖药中后下的210g钩藤误作为1帖煎煮(煎煮时间不超过20分钟)，于睡前一次服完。次日晨起顿觉精神爽快，行走稳当，自述中风以来从未有这样轻清舒适，测得血压为20/12kPa。

以上病例误服特大量而收意外好疗效，虽事出偶然，内中岂无必然之理哉?

医家们在临证中也积累了一些使用“霸药”的经验。

如：长春中医学院任继学教授治1例慢性肾炎，中医辨证为肺、脾、肾三脏病之重症，基本方中3味主药土茯苓、白茅根、坤草分别用至200g、200g、50g，其中土茯苓的用量经历了15g、50g、100g效果均不满意的摸索过程，最终用至200g才出现预期疗效。

《吴鞠通医案》治秀氏“产后不寐，脉弦呛咳，与《灵枢》半夏汤，半夏一两不应，次服二两得熟寐，又减至一两仍不寐，又加至二两又得寐，又减又不寐，于是竟用二两，服七八帖后，以《外台》茯苓饮收功。”该案生动地记录了吴氏用半夏治失眠动辄2两这个霸量是如何取得的。

可见霸量之确定，决非心血来潮的妄动轻举，而是一个负责的医家在长期的临床实践中潜心探索的经验结晶。

已有医家对“霸药”进行了临床研究。

如：辽宁中医研究院康氏对55例心源性水肿进行了重用茯苓的临床研究，处方中其他药剂量不变，唯云苓一味分别以10g、15g、20g、30g、52g、75g、100g任用。结果发现云苓在25g以下，无明显利尿作用，欲达利尿，至少在30g以上，100g时利尿作用最强，且无中毒表现。表明疗效与剂量间是存在着规律性的内在关系的。类似这类研究对于将霸药置于更科学的基础之上是至关重要的步骤。

君药可霸。君药作为方中的主将，用量宜大些，其理毋庸赘言。然常见一些方子，10味左右药，味味皆10g，看不出何者为君为臣，何者属佐属使。作为君药并不一定是方中剂量之最大者，但霸药则一般应是起主要作用的君药。

如散偏汤中的川芎，酸枣仁汤中的枣仁，泽泻汤中的泽泻，我在临床应用时剂量都不低于30g，必要时还要加大。

乌头汤中的乌头，周氏用川乌剂量为30～60g；

杨氏用加味佛手散治疗痛证，当归要30～60g始有良效；

香港苏逊用熟地每帖150g治阳痿，在这些方子中，作为解决主要矛盾的君药，剂量不到位是难以取得应有疗效的。

“骇人之病，必服骇人之药”，此王孟英语。用他的话注解，即“急病重症，非大剂无以拯其危。”他治疗罗某胯间痛不可当，燃赤肿痛，形如皂英，卒发寒热，旋即呕吐不言，用银花180g，生草30g，皂角刺15g，水煎和酒服之，一剂势减，再剂病痛若失。

夏氏用大黄治急性胰腺炎，一般用30～50g，但如用药一天后不大便，即应增量，个别多达500g，始得畅便而安。

张氏治脉管炎的Ⅱ号方，蜈蚣日用量6～10条，但有的痛剧难忍的青年患者，日用量达30条，疗效方佳。

似这等之时，非霸药难以力挽狂澜，诚如张景岳所云：“若安危在举动之间，即用药虽善，若无胆量勇敢而药不及病，亦犹杯水车薪。”

辨证正确而屡治无效，多属病重药轻。近人张保富医陈某心悸一年(室性早搏)，服炙甘草汤常规量多剂不效，乃按经方原量：炙草62g，党参30g，生地250g，桂枝47g，阿胶32g，麦冬32g，麻仁32g，生姜47g，大枣30枚，清酒1400ml，二剂好转，五剂脉结代消失。

故若辨证无误而屡治效差，应考虑加大剂量。

少量递增：《神农本草经》云：“若用毒药治病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取之为度。”这是一个稳步前进的方针。特别是对于有毒药物如乌、附、辛之类，更应如此。我用细辛，常自3g开始，不效则5g、10g、12g、15g，逐渐增量，得效即止，从未发生毒副作用。

配伍监制：利用配伍，对霸药可能的毒副作用加以监制是必要的。如乌头汤中用的蜜，四逆汤中用甘草，十枣汤中用大枣之类，使成有制之师，霸而有制，方能无往不胜。

有人用小鼠做实验，发现四逆汤的毒性较单用附子大为降低，二者的LD。(半数致死量)相差4.1倍。其原因是由于甘草的主要成分甘草酸为三萜皂苷，可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

煎服需讲究：确当的煎服法，常常是防止霸药发生毒副反应的关键。如防止乌、附中毒，久煎是要着。据研究，乌、附含6种乌头碱，其中1～4种是有毒成分，第5、6种是有效成分，前4种高温下可破坏，后2种则不能。周氏用川鸟30~60g治疗阴寒内盛的胃脘痛和寒邪偏盛的痹证320例，连续应用达2个月，未发现1例中毒，而有人报道服了10g就出现明显的中毒症状。原因就在于前者坚持用文火煎2小时，而后者只煎了半小时。不仅煎法，服法亦需讲究，冯氏重用细辛30~160g治“类风关”100例，他的经验是要求每剂煎2次，每次40分钟，共煎取200ml，每次服50ml，3小时服一次，日服4次。遵此服法，无副作用发生。如单次服用量过大，则可发生心悸、恶心、呕吐，甚至出现心律紊乱。使用毒性大的霸药，《内经》有“大毒治病，十去其六，衰其大半而止”的原则，尤当注意遵循。

能王不霸：医道素有“王道”、“霸道”之说。应用常规量属王道之法，霸药当然属霸道之治。常规用量是对大多数人有效且安全的剂量，因此通常只需常用量即可解决问题。有人用细辛160g、附子186g不中毒，并不等于任何人都可耐受此剂量而毫无毒副作用。“王道”是常，“霸道”是变，“王道”可施于一般，“霸道”仅适用于特殊。用药以得效为准，不是非大量即无效，自古医林高手以轻剂愈重病者多矣哉!故《药典》、《中药学》确定的剂量是可信的，“四两拨千斤”洵非虚语，当“治上焦如羽，非轻莫举”之时，滥施重剂，则过犹不及。因此能用小剂量解决当然不用重剂，“能王不霸”,此之谓也。

使用霸药，卓效与风险并存。而用好霸药，不仅是一项医术，而且是一种艺术。需要医者具有敢于用霸的胆略，又有善于用霸的卓识。霸而不蛮，方能尽收霸药之利，而无霸药之弊。

——摘录于《中医辨治经验集萃》