来源 | 医脉通
作者 | 顾龙飞
在医疗领域内，医生的专业范围与执业行为始终是社会关注的焦点之一。
特别是在急诊环境下，医生面对各种突发疾病，其执业行为是否超出其注册的专业范围，更是屡屡引发广泛讨论。
近期，就有这样一则行政处罚决定再次让人们陷入了思考：
某医院的两名外科医生，从2023年10月至2024年1月，在急诊科接诊了多个主要诊断为呼吸道感染的成人和儿童患者，被判定其超出了外科执业范围，该医院被当地卫生健康行政部门处罚45000元。
看到这个结果，很多网友炸了：
理解不了，那医生轮转科室的意义何在；
按这个逻辑，乡镇医院的医生基本上都超范围了；
口罩期哪个科都要上，也没人查是不是超范围执业；
执业范围应该是以擅长为主，而不是只能看那个专业的病。
这个处罚结果合不合理？两名外科医生冤不冤？正确的诊疗方式又该是什么？带着这些问题，我先给大家分享一个我身边的事例。
01
陷入两难的急诊科医生
某患者因“
患者在急诊连续输液3天后，因咳嗽症状无明显缓解而至我院急诊复诊，复诊医师予以升级头孢曲松用量并继续抗感染治疗。
治疗5天后，该患者因症状缓解不明显，自行至我院呼吸科门诊就诊，呼吸科医师经完善支原体检测，结果为弱阳性，建议自备
经连续输液8天，患者仍有发热并再次至我院急诊内科就诊，完善检查后提示：支原体阳性、流感病毒B型IgM阳性，胸部CT提示两肺多发炎症伴实变，后患者于外院住院治疗。其家属因患者在我院急诊内科治疗期间效果不佳，后期前来投诉。
医务科会同监察科、急诊科联合调查后发现存在以下两个问题：
1.本次诊疗过程中，患者在急诊内科连续输液5天症状未见缓解，急诊医生未主动请专科会诊。
2.呼吸道疾病高发时混合感染情况常见，急诊医师重视程度欠缺，未早期明确诊断。
最后，医院给出处理意见：
1.此次急诊内科输液超过3天未请专科会诊致医疗纠纷，根据院内相关文件条款，给予两名急诊医师扣款处罚，呼吸科医师通报批评。
2.急诊科加强科内培训，明确急诊诊疗管理流程，加强业务水平并全科学习。
处理意见很明确，但即使按照规章制度办事，在现实临床诊疗中，或许也会成为另外一种情景。
比如，当遇到上述情况时，你会请呼吸科医生会诊，但有时候对方会说“就是呼吸道感染，没多大关系，你就帮他挂挂水吧。”这往往会把急诊科医生推向两难之地，有时候遇到的患者也不想过多麻烦，只想在急诊尽快输液治疗，急诊医生又该怎么办？
作为一名有着多年急诊经验的“老手”，我可能会告诉你：第一，在急诊病历上注明呼吸科会诊医生的姓名和会诊建议；第二，请呼吸科医生出具用药方案，并记录在病历中；第三，严格按照单次急诊输液量的要求配药，并嘱如果效果不理想，请及时就诊专科门诊。
但急诊科面对的都是危急重症、院前急救，很多时候并非会诊这么简单，有可能就会涉及到“超范围执业”。
02
你听过“被动超范围执业”吗？
其实，很多医生一直搞不懂何为“超范围执业”，《中华人民共和国医师法》是这样规定的：
第十四条：医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。
第五十七条：违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
所以，每一名执业医师都必须在执业证上的注册单位内，开展与执业证上相符的诊疗专业。
医生的超范围执业包含两种情形——“超专业范围”执业和“超执业地点”执业，那两名外科医生则是前者，医生实施非注册专业类别科室的诊疗活动，会被认定为超专业范围执业。这个概念也很容易理解，比如内科医生看内科病，外科医生看外科病，口腔科医生看看口腔疾病，眼科医生看眼科疾病。
如果我们再深入探讨这些“超范围执业医生”的内心原因，不难发现，我个人认为超范围执业还可分为“主动超范围执业”和“被动超范围执业”，常见原因主要有以下几种：
1.对专业知识与技能“盲目”自信：部分医师可能因个人专业知识深厚、技能娴熟，对特定疾病或治疗手段有较高把握，从而在没有相应资质或许可的情况下，擅自开展超出执业范围的治疗活动。这种自信可能来源于长期的临床实践经验，带有“赤脚医生”似的思维，但忽略了法律法规的约束。
2.医疗资源分配不均：在医疗资源相对匮乏或分布不均的地区，某些科室或专科医师可能因患者需求紧迫而被迫或主动提供超出其专业范围的医疗服务。特别是在急诊、重症监护等紧急情况下，医师可能基于救治生命的首要原则，超越常规执业范围。
3.经济利益驱动：在个别情况下，经济利益成为驱使医师超范围执业的动因之一。一些医师可能为了吸引患者、增加收入，开展未经许可的高利润医疗服务项目或超范围执业，忽略了医疗行为的风险性和合法性。在本案中，经查询可发现，该医院在今年曾被曝出有拖欠医务人员工资致使员工维权的事件。
4.法律法规认知不足：部分医师对医疗行业的法律法规了解不够深入，尤其是对新出台的政策、规定反应滞后，导致在实际操作中无意识地超越了执业范围。
5.多学科协作机制不畅：在现代医疗体系中，多学科协作是提高诊疗质量的重要手段。然而，当协作机制不畅、转诊流程不明确时，医师可能因患者病情复杂或紧急，直接介入非本专业领域的治疗，从而形成超范围执业。
哪些为“主动”，哪些为“被动”，想必大家也能分出来。所以，当我们在看待超范围执业这类行为时，应该要用理性辩证的思维去看待问题：若是本着救急、救危的原因，我们应该适当包容；若是出于私利、私心的原因，则应该严肃问责。
03
执业范围有标准答案吗？
以上这些急诊的情况，都只是缩影，更多时候，真正让临床一线医生在日常工作中感到困惑的是：面对疾病的复杂性，我们究竟应该如何看病？
在很多医院，急诊科医生大多时候都是由病房医生轮流来值班，承担着“全科医生”的职责，那么这个时候很多问题就来了：心内科医生可否诊治呼吸系统疾病？外科医生可不可以接诊儿童患者？内科医生是否可以开耳鼻喉科药物？
不知道这些有没有明确的标准答案。
除了急诊科，其他所有科室也都包括在内，医生面对的虽然只是一个个体，但并不意味着面对的只有一种疾病，很多时候患者的病情是复杂多样的，那么这种情况下又该如何处理？
接下来，我试着举几个例子说一下我的个人观点。
例子1：外科医生发现围手术期患者的血糖偏高，该怎么办？也许，第一次的时候还不会规范化处理，请了内分泌科医生会诊，但是，几次下来调控血糖的方法已经熟练掌握，那这时候还有必要再请会诊吗？如果不请的话，算不算超范围执业？
个人观点：如果外科医生只是在自己熟悉的领域内，根据已有的知识和经验对患者的血糖进行基本的调控，比如调整饮食、给予适量的
例子2：妇产科医生在给患者诊治妇科疾病的时候，发现其还患有性病，这种情况下该怎么办？需不需要转诊？继续治疗的话，算不算超范围执业？
个人观点：参考2006年原卫生部关于妇科开展性传播疾病诊疗活动定性问题的批复，患者在各类医疗机构妇科就诊时，如主要诊断为妇科疾病，其他诊断含“
例子3：重症医学科医生在患者出现肺部感染的时候，能不能自己给他们做纤支镜？还是必须要请呼吸科医生操作？
个人观点：纤支镜操作作为重症医学领域的一种重要诊疗手段，而呼吸系统疾病也是重症医学科诊疗范围内的重要内容，因此，重症医学科医生进行纤支镜操作是符合其专业执业范围的。只要医生具备相应的技能和知识，且在医疗机构的相关诊疗科目下进行操作，就可以进行纤支镜操作。
例子4：神经外科医生对于颅脑手术后、长期昏迷不醒伴有肺部感染的患者，能不能进行“气管切开手术”，算不算超范围执业？
个人观点：神经外科医生是专门从事神经系统疾病诊断和治疗的医生，他们的执业范围通常包括颅脑外伤、脑血管疾病、
综合而言，医学是一门系统性的科学，而人体也是一个复杂的有机体，所以，我们在诊疗过程中也应该要具有整体性思维。我们理解《医师法》中关于明确超范围执业所制定的初衷，也明白在医治过程中要尊重每一个生命的意义。
但很多时候，让患者能够更好得到规范就医的情况下，还应该适当酌情放宽条件，不要让各项规范成为了阻碍医生救死扶伤的拦路石。
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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