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行情回顾:本周(2024年12月2日-12月6日)中信医药指数上涨1.5%,跑赢沪深300指数0.1pct,在中信一级行业分类中排名第23位;2024年初至今中信医药生物板块指数下跌6.3%,跑输沪深300指数22.1pct,在中信行业分类中排名第29位。本周涨幅前五的个股为灵康药业(+31.91%)、益方生物(+28.30%)、盟科药业(+17.71%)、皓宸医疗(+17.18%)、迦南科技(+15.95%)。 降脂药行业专题:患者群体庞大,多款前沿靶点研发火热。以动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 为主的心血管疾病(CVD)是我国城乡居民第一位死亡原因,占死因构成的40%以上。目前已证实,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素。ASCVD是威胁全球人类健康最主要的慢性非传染性疾病,尤其在我国疾病负担日益加重,超高危患者中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)长期达标率仅为30.1%。我国目前降脂治疗率低,传统他汀存在一定局限性,而前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)单抗长期依从性不佳等,降脂领域存在较大未被满足需求。更低降脂目标值、更早降脂干预,以及长期达标是目前降脂新药研发的方向。目前来看PCSK9新技术路线,Lp(a)、APOC3、ANGPTL3、CETP等降脂创新靶点研发火热。建议关注布局降脂创新靶点的国内企业:恒瑞医药、石药集团、康方生物、信达生物、信立泰、京新药业等。 本周市场复盘及中短期投资思考:本周A股医药略跑赢指数,港股跑输,医药行业周中超跌调整后周五又迎来超额反弹。主要系两点影响:1)12月5日,财政部发布政府采购通知,首次明确了国产品牌采购有20%的价格扣除,利好国产设备及科研上游产品;2)12月5日,Endpoints报道,美国立法者正在考虑对针对生物安全法案的立法进行妥协,这彰显了中国CDMO产业地位,脱钩难度极大,悲观预期好转,带动CXO板块周五大涨。考虑到医药行业年初至今涨跌幅仍为全行业排名靠后,滞涨明确,我们预计医药ETF和行业主动基金近期有明显资金流入,未来有望迎来超额收益,当前可明积极配置。中短期可重点关注:1)CXO:本周,海外媒体传美国生物安全法案可能在考虑更新妥协版本,即设计审批流程而非直接禁止,极大出清此前生物安全法案一刀切的担忧,建议关注药明系及海外占比较高的CXO公司情绪面修复;2)创新药:仍为医药最明确长期主线,商保相关政策解决长期安全性压力;3)医疗设备:医疗设备此前需求延后较多,随着招投标恢复有望迎来明确复苏反弹。 中长期配置思路:我们持续看好创新+复苏+政策三大主线。1)创新主线:创新药械为产业周期最为明确,我们“寻增量”策略的核心方向,收入和利润正逐步体现,25年多个企业有望盈利。看好有出海竞争力的创新biopharma、有创新第二增长曲线的Pahrma及创新药配套产业链CXO;2)复苏主线:医疗设备9月的招投标情况回暖,可重点关注,同时消费刺激经济复苏,结合医疗反腐扰动阶段性结束,预计消费医疗在调整后仍有复苏潜力;3)政策主线:国家政策导向明确支持高分红企业,鼓励优质公司并购整合,结合国企改革,破净公司的市值管理,可以重点关注国改&重组。 本周建议关注组合:药明康德、联影医疗、京新药业、昆药集团、普瑞眼科; 十二月建议关注组合:康方生物、云顶新耀、九典制药、人福医药、华润三九、昆药集团、悦康药业、联影医疗。
风险提示: 行业需求不及预期;公司业绩不及预期;市场竞争加剧风险。
报告正文
1 医药中期投资策略及建议关注组合上周表现
1.1医药中期投资策略:医药可以逐步加大配置,半年报后或有超额收益
24年关键政策:1)DRG/DIP全面推广,医疗机构将更加重视性价比;2)期待基药目录调整;3)国资委对国企经营效率及市值管理考核加强,国企改革或有进展;4)全链条鼓励创新,国家和各地将陆续落地;5)设备更新进展。
估值及筹码:1)历史估值中下区间,有比较优势;2)Q3基金大幅减配,筹码较好;
中长期重点方向及标的
——调存量:老龄化下60岁以上人群23-50年CAGR增长最高+医保支出压力下追求性价比,促进进口替代,建议关注;
1)老龄化-ToC优先,关注格局:
-药物-疼痛管理(羚锐/九典/人福/恩华/苑东)、心血管(西藏药业)
-器械-鱼跃/可孚/乐心/美好/怡和/三诺等;
2)进口替代-关注技术与竞争格局:
-设备(联影医疗/开立医疗/澳华内镜)
-耗材(电生理/神经介入/外周介入等)
——寻增量:出海(中国创新崛起,出海有更大市场)+仿转创Pharma(主业企稳/创新转型/商业化有保障),建议关注:
1)出海-全球竞争力:
-药(百济神州/信达生物/康方生物/科伦博泰/百利天恒/和黄医药/金斯瑞/云顶新耀等)
-械(三诺生物/福瑞股份/三友医疗/时代天使/英科医疗/九安生物/东方生物等)
-A股(恒瑞医药/科伦药业/新诺威/复星医药/海思科/亿帆医药/康弘药业/信立泰/奥赛康)等
-港股(中国生物制药/翰森制药/远大医药/三生药业/康哲药业)等
——抓变量:国央企亦为医药中坚力量,国资委新要求下或有效率提升及产业整合,建议关注:
-国药系:国药现代/太极集团/天坛生物/国药一致/国药股份/九强生物;
-华润系:博雅生物/华润三九/昆药集团/江中药业/东阿阿胶/天士力/迪瑞医疗;
-通用系:中国医药/重药控股;
-地方国资:上海医药/马应龙/新华医疗/山东药玻等;
1.2建议关注组合上周表现
上周周度重点组合:算数平均后跑赢医药指数2.2个点,跑赢大盘指数2.3个点。
上周月度重点组合:算术平均后跑赢医药指数3.3个点,跑赢大盘指数3.4个点。
2 降脂药行业专题:患者人群庞大,多款前沿靶点研发火热
血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质,即载脂蛋白(Apo),结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,还有一种脂蛋白称为Lp(a)。
以动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 为主的心血管疾病(CVD)是我国城乡居民第一位死亡原因,占死因构成的40%以上。目前已证实,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素。ASCVD是威胁全球人类健康最主要的慢性非传染性疾病,尤其在我国疾病负担日益加重,超高危患者中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)长期达标率仅为30.1%。这可能与降脂治疗率低、传统他汀局限性、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)单抗长期依从性不佳等有关。目前指南推荐更低降脂目标值、更早降脂干预,并积极贯彻长期达标理念。因而降脂领域新药研发需求仍然非常旺盛。
依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略,ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。血脂异常的临床分类可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症,而血脂水平是否达标要依据ASCVD风险的不同来判断。
LDL-C是降脂治疗的首要靶点。LDL-C达标后,非HDL-C为次要干预靶点。LDL-C和非HDL-C达标后TG仍高(≥2.3 mmol/L)的ASCVD高危及以上患者,可同时采用二十碳五烯酸(EPA)治疗以进一步降低ASCVD风险。LDL-C降幅越大,持续时间越长,ASCVD风险下降越多。
在无ASCVD的人群中,当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。当LDL-C不能达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或/和前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制。对于ASCVD超高危患者,可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂,以保证患者LDL-C早期达标。
TG升高与不健康生活方式及饮食密切相关,运动和控制饮食可有效降低TG。饮酒是TG升高的非常重要的因素,TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。降低TG的药物主要包括贝特类、ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3脂肪酸,指高纯度医用处方级)及烟酸类药物。
根据降脂药物主要作用可分为降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。主要降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。主要降TG的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物。
降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势,主要目的是提高血脂达标率,进一步降低ASCVD风险,减少药物不良反应。
根据米内网数据,2023年城市公立医院降脂化药市场规模约84.3亿,其中增长较快的品种主要是PCSK9抑制剂(依洛尤单抗、阿利西尤单抗和英克司兰)以及胆固醇吸收剂(海博麦布)等新品种。
2.1 PCSK9:靶点已验证,竞争较为充分,关注新技术路线
PCSK9是由PCSK9基因编码的丝氨酸蛋白酶,主要由肝脏产生。PCSK9与肝细胞表面的LDL受体(LDL-R)结合,使LDL-R降解,血浆LDL-C水平升高,PCSK9抑制剂可以达到降低LDL-C水平的目的。目前上市的靶向PCSK9的药物主要包含单抗和siRNA两种机制。PCSK9单克隆抗体可在循环中结合肝细胞/肝细胞外组织产生的PCSK9蛋白,阻止其与LDLR结合,并减少LDLR分解代谢,从而降低循环LDL-C水平。而PCSK9 siRNA的作用机制主要是N-乙酰半乳糖胺糖基(GalNAc)共轭的PCSK9 siRNA通过与去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)结合进入肝细胞,进而通过RNA干扰机制降解PCSK9 mRNA,减少肝脏中PCSK9产生。
截至2024年以前,国内共有4款PCSK9降脂药物,其中诺华的英克司兰为siRNA,其余三款均为单抗。目前依洛尤单抗、阿利尤单抗已纳入医保,托莱西单抗也已进入2024年医保目录,相关产品后续有望持续放量。
根据医药魔方数据,目前国内PCSK9靶点药物研发较为充分,除了此前已上市的依洛尤单抗、阿利尤单抗、托莱西单抗、英克司兰,以及今年新上市的两款PCSK9单抗(康方生物伊努西单抗,君实生物昂戈瑞西单抗)以外,目前还有4款产品处于Ⅲ期或者申报上市阶段,整体来看PCSK9靶点研发较为内卷。
目前PCSK9单抗药物研发较为内卷的背景下,越来越多新型PCSK9技术路线开始涌现。比如(1)反义核苷酸ASO:阿斯利康AZD8233的ETESIANⅡb期剂量范围试验结果显示,与安慰剂相比,AZD8233可显著降低PCSK9及LDL-C水平73%~79%,这是迄今为止报道的所有PCSK9靶向药物中可使LDL-C水平降低最高的药物。(2)靶向PCSK9环肽疗法:Ⅱb期多中心随机安慰剂对照研究显示,在ASCVD患者中,MK-0616治疗第8周LDL-C水平自基线变化显著优于安慰剂。第8周,MK-0616各剂量治疗组的LDL-C水平较基线变化显著优于安慰剂组(降幅:41.2%~60.9%)。(3)靶向PCSK9的疫苗:目前,AT04A和AT06A两种疫苗已进行I期临床试验,患者在0、4或8周时进行首次免疫接种,在随后的第60周接受加强针免疫。(4)PCSK9基因编辑技术:通过CRISPR–Cas基因编辑技术可实现PCSK9的永久抑制。在食蟹猴模型中,已成功通过CRISPR–Cas碱基编辑技术引入PCSK9功能缺失突变。2024年8月,尧唐生物与信立泰对PCSK9靶点的碱基编辑药物YOLT-101达成战略合作(总交易金额近10.35亿人民币)。
2.2 Lp(a):小分子格局较好,或有潜在BD
流行病学和遗传学数据表明,脂蛋白(a)(Lp(a))在动脉粥样硬化性心血管疾病和主动脉狭窄中起着因果作用,Lp(a)水平的增加与心血管疾病风险的增加直接相关。脂蛋白(a)浓度几乎完全由遗传决定,不受传统心血管风险降低方法的影响,包括生活方式改变和他汀类药物。在中国,约有20%人群的Lp(a)水平异常,但目前市场上尚无批准用于降低Lp(a)水平的药物。
Lp(a)由低密度脂蛋白(LDL)样颗粒和载脂蛋白a [Apo(a)]组成,两者以二硫键共价结合,因此,阻止Apo(a)的生成就能降低脂蛋白(a)水平。Apo(a)由LPA基因编码,目前已经有几种针对肝脏产生Lp(a)的寡核苷酸疗法正在开发中。反义寡核苷酸Pelacarsen(每月一次治疗,降低80%)和每12周一次给药的siRNA药物Olpasiran(降低98%),均正在进行第三阶段临床试验。口服疗法Muvalaplin(小分子药物,降低65%),能够破坏Apo(a)和载脂蛋白B的结合,已显示出降低Lp(a)浓度的安全性和有效性。
目前全球Lp(a)在研药物中诺华的pelacarsen、安进的olpasiran和礼来的lepodisiran处于临床三期,此外礼来的小分子药物muvalaplin目前完成临床Ⅱ期试验近期亦有数据读出。
2024年11月礼来公布了口服小分子muvalaplin的Ⅱ期积极数据,研究表明muvalaplin能显著降低成人Lp(a)水平,达到了主要终点(即从基线到第12周Lp(a)变化百分比)。在12周的主要研究终点上,与安慰剂相比,muvalaplin(10mg、60mg和240mg)显著降低Lp(a)水平。使用Lp(a)完整分子检测法,安慰剂调整后的Lp(a)降幅最高达85.8%,使用apo(a)检测法则降幅最高达70.0%。具体而言,使用Lp(a)完整分子检测法,降幅分别为47.6%(10mg)、81.7%(60mg)和85.8%(240mg);使用apo(a)检测法,降幅分别为40.4%(10mg)、70.0%(60mg)和68.9%(240mg)。
Lp(a)靶点或有授权预期。2024年10月阿斯利康和石药集团达成独家授权协议,推进开发一款临床前创新小分子脂蛋白(a) (Lp(a))抑制剂。根据协议,阿斯利康将获得石药集团临床前候选小分子药物YS2302018,一款口服脂蛋白(a)抑制剂,用于开发新型降脂疗法,以及用于多种心血管疾病的单一疗法或联合疗法,包括与口服小分子PCSK9抑制剂AZD0780联用。国内关于Lp(a)小分子药物专利布局企业主要包括恒瑞医药和京新药业等。
2.3 apoC3:主要用于罕见病治疗家族性乳糜微粒血症综合征(FCS)
载脂蛋白C(APOC)家族包括APOC1、APOC2、APOC3和APOC4四种亚型,APOC3是一种较小的载脂蛋白。APOC3是APOC家族中含量最丰富的一类,主要在肝细胞中表达,在肠上皮细胞中表达较少。在血液循环中,APOC3与富含甘油三酯的脂蛋白(TRLs)(由来自肠道的CM和来自肝脏的VLDL组成)和HDL结合,还有少量APOC3与LDL结合。研究发现,APOC3可通过抑制脂蛋白脂酶(LPL)活性来增加血浆甘油三酯水平,并通过干扰LDLR和低密度脂蛋白受体相关蛋白1(LRP1)对TRLs及其残余物的清除来增加甘油三酯和胆固醇水平。TRLs清除率的降低与血浆APOC3水平的升高密切相关。
首款靶向apoC的药物Waylivra是由Inois及其子公司Akcea Therapeutics联合开发的一款反义寡核苷酸药物,于2019年5月获批上市,适应症为乳糜微粒血症综合征和高甘油三酯血症。其他主要在研产品包括:
(1)Olezarsen:2024年6月Ionis公司宣布,美国FDA接受其ASO疗法olezarsen用于治疗家族性乳糜微粒血症综合征(FCS)成人患者的新药申请(NDA)并授予优先审评资格。FDA预计在2024年12月19日前完成审评。基于Balance临床3期试验的结果。80 mg olezarsen剂量组达到了主要终点。与基线相比,接受olezarsen治疗6个月患者的甘油三酯(TG)水平(经安慰剂调整)显著降低,降幅为44%(p<0.001)。接受治疗第6个月到第12个月期间,olezarsen可持续降低TG水平,经安慰剂调整的TG水平降低了59%。在50 mg剂量组中,接受olezarsen治疗6个月虽降低了TG水平(22%,P=0.078),但与安慰剂组相比无统计学差异。
(2)Plozasiran:2024年9月,Arrowhead Pharmaceuticals公布了PALISADE在家族性乳糜微粒血症(FCS)患者中进行的plozasiran三期PALISADE研究的新关键数据,并计划在2024年底前向FDA提交新药申请。Plozasiran,之前称为ARO-APOC3,是一种首创的RNAi治疗药物,旨在减少载脂蛋白C-III(APOC3)的产生,从而降低甘油三酯并恢复更正常的脂质水平。Plozasiran在PALISADE试验中达到了主要终点:25mg和50mg剂量在10个月内分别实现了80%和78%的甘油三酯中位数降低,而安慰剂组的降低率为17%。plozasiran还达到了所有关键次要终点:APOC3显著降低,25mg组中位数降低了-93%,50mg组降低了-96%,安慰剂组降低了-1%(p<0.001)。
2.4 ANGPTL3:国内恒瑞、舶望研发进度领先
ANGPTL3是血管生成素样蛋白家族的成员之一,是肝脏分泌的血清脂质和脂蛋白代谢的关键调节因子。ANGPTL3通过抑制LPL而调节TG的血管内清除。ANGPTL3还可以通过抑制内皮脂肪酶(EL)来调节高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)的分解代谢。抑制ANGPTL3可降低VLDL-脂质含量和大小,并产生VLDL残余物,这些残余物可被EL迅速从血液中清除。
目前主要在研管线情况:
(1)Evkeeza:FDA批准的第一款靶向ANGPTL3的药物Evkeeza于2021年2月获批,该药物用于和其它降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的疗法联用,治疗12岁以上纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)患者。ELIPSE3期临床试验结果显示,在接受治疗24周以后,Evkeeza治疗组与对照组相比,LDL-C水平降低49%(p<0.0001)。LDL-C在接受治疗后2周内就开始出现降低,而且在为期24周的临床试验和为期48周的开放标签扩展试验中得到维持。
(2)VSA003注射液:于2024年1月被CDE纳入突破性治疗品种,用于在饮食疗法和其他降脂治疗基础上需要进一步降低LDL-C的成人纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者,或其他降脂治疗无效、或不耐受其他降脂治疗的HoFH成人患者。
(3)SHR-1918:2024年恒瑞SHR-1918的Ⅰ期数据亮相ESC年会,与安慰剂相比,SHR-1918在降低血清LDL-C和TG水平方面表现出显著效果,并具有剂量依赖性,300mg及以上剂量水平的LDL-C降低超过30%,持续64天以上,最高达49.1%;TG降低超过50%,持续85天以上,最高达82.8%。
(4)ARO-ANG3:Ⅰ期临床数据显示,该药物耐受性良好,可显著降低受试者的甘油三酯(TG)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)水平。重复给药后,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平也随之降低,药效可维持三个月以上。
2.5 其他降脂靶点:CETP、靶向HDL-C的新型疗法
(1)CETP靶点:血浆中胆固醇主要以胆固醇酯的形式存在,人类体内存在的CETP是由肝脏分泌的血浆糖蛋白,介导胆固醇酯和甘油三酯在高密度脂蛋白(HDL)、LDL中相互转换,CETP通常将胆固醇酯从HDL转运至LDL,抑制CETP活性有助于升高HDL水平,降低LDL水平。HDL有助于胆固醇逆向转运(即将胆固醇从外周组织转移至肝脏清除),同时具有抗炎、抗血栓、抗氧化和抗动脉粥样硬化作用。流行病学研究表明,低HDL-C水平与ASCVD风险相关,因此CETP抑制剂有望降低ASCVD疾病发生风险。曾有四款CETP抑制剂进入后期临床阶段,均为大型跨国企业(辉瑞、罗氏、礼来和默沙东)开发,但多因安全性问题或疗效不佳等原因研发受阻处于Inactive状态。
2024年7月29日,NewAmsterdam Pharma宣布,公司obicetrapib开展的3期BROOKLYN临床试验获得积极顶线数据。BROOKLYN是NewAmsterdam针对obicetrapib四项关键临床开发计划中的第一项,旨在评估obicetrapib对杂合子家族性高胆固醇血症(“HeFH”)成年患者的效果,这些患者的LDL-C尽管接受了最大耐受性的降脂治疗,但仍未得到充分控制。
(2)靶向HDL-C的降脂疗法:1)CSL112:该药物是一种创新的重组人体血浆载脂蛋白A-I输液疗法,可以快速且显著地移除动脉血管上的胆固醇。CSL112是一种旨在降低先前患有心脏病的患者心脏病发作风险的药物。IIb期研究符合其主要安全性终点,证明该药物不会损害肝脏或肾脏功能。此外,II期研究显示CSL112可使胆固醇流出量增加4倍。在1258例近期心梗患者中进行的研究显示,与安慰剂相比,CSL112治疗可显著增加HDL颗粒的胆固醇流出能力。正在进行的AEGIS II试验正在评估CSL112增加胆固醇外排能力是否可转化为心血管事件减少。2)ACP-501:I期试验显示,ACP-501输注可增加冠心病患者的血浆HDL-C水平(最高42%),但其是否有心血管疾病预防作用仍有待确定。
3 风险提示
本文援引自已发布的证券研究报告
证券研究报告:《医药生物周报:降脂药专题:庞大患者群体,关注前沿靶点》
对外发布时间:2024/12/8
报告发布机构:华福证券研究所
本报告分析师:
陈铁林 执业证书编号:S0210524080007
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备注:评级标准为报告发布日后的6~12个月内公司股价(或行业指数)相对同期基准指数的相对市场表现。其中,A股市场以沪深300指数为基准;香港市场以恒生指数为基准;美股市场以标普500指数或纳斯达克综合指数为基准(另有说明的除外)。
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