在亚太地区，尽管主动脉瓣狭窄的真实疾病负担尚不清楚，但老龄化和二叶式主动脉瓣的高患病率使其成为一个日益严重的问题。目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已被证实为重度主动脉瓣狭窄患者的一种有效治疗方法，其在亚太地区的应用正在快速增长。
11月1日，亚太心脏病学会（APSC）发布了一份关于TAVR在主动脉瓣狭窄管理中应用的立场声明，提出了28条声明来指导临床实践。
该立场声明首先根据2020年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南以及2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南，对主动脉瓣狭窄严重程度的分类进行了调整。
轻度主动脉瓣狭窄定义为：主动脉瓣峰值流速为2.0~2.9 m/s或平均主动脉瓣跨瓣压差<20 mmHg，主动脉瓣瓣口面积≥1.5 cm2。
中度主动脉瓣狭窄定义为：主动脉瓣峰值流速为3.0~3.9 m/s或平均主动脉瓣跨瓣压差为25~40 mmHg，主动脉瓣瓣口面积为1.0~1.5 cm2。
重度主动脉瓣狭窄定义为：主动脉瓣峰值流速>4.0 m/s或平均主动脉跨瓣压差> 40 mmHg，主动脉瓣瓣口面积< 1.0 cm2。
重度主动脉瓣狭窄的进一步分类见图1。
图1 重度主动脉瓣狭窄的分类
主动脉瓣狭窄患者的超声随访频率
声明1：对于轻度主动脉瓣狭窄患者，应每3~5年1次超声心动图。证据级别：低
声明2：对于中度主动脉瓣狭窄患者，应每6个月至1年1次超声心动图。证据级别：低
声明3：对于进展风险较高的中度主动脉瓣狭窄患者（如瓣膜严重钙化），应更早进行超声心动图随访。证据级别：低
声明4：对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，应每6个月至1年进行1次超声心动图随访。证据级别：低
声明5：对于不良事件发生风险较高的无症状重度主动脉瓣狭窄患者（如瓣膜严重钙化、左室射血分数降低），应更早进行超声心动图随访。证据级别：低
无症状主动脉瓣狭窄患者
声明6：对于伴左室收缩功能障碍（左室射血分数<50%）的无症状重度主动脉瓣狭窄患者，建议进行干预。证据级别：高
声明7：对于在运动试验中出现症状或血压持续下降（>20 mmHg）的无症状重度主动脉瓣狭窄患者，应考虑进行干预。证据级别：中等
声明8：无症状重度主动脉瓣狭窄患者如果手术风险较低，且存在以下情况之一，应考虑进行干预：（1）极重度主动脉瓣狭窄（主动脉瓣跨瓣压差≥60 mmHg或主动脉瓣峰值流速≥5 m/s）；（2）疾病快速进展（每年主动脉瓣峰值流速进展≥0.3 m/s）。证据级别：中等
症状性主动脉瓣狭窄患者
声明9：对于高压差的症状性重度主动脉瓣狭窄患者（主动脉瓣跨瓣压差≥40 mmHg，主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s，主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm2或≤0.6 cm2/m2），建议进行干预。证据级别：高
声明10：对于左室射血分数降低（< 50%）且有收缩功能储备证据（每搏输出量改善≥20%，主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s，给予多巴酚丁胺时主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm2）的低血流、低压差（主动脉瓣跨瓣压差<40 mmHg）症状性真性重度主动脉瓣狭窄患者，建议进行干预。证据级别：高
声明11：低血流（每搏输出量指数≤35 ml/m2）、低压差（< 40 mmHg）且左室射血分数正常的症状性主动脉瓣狭窄患者，一旦确认为重度主动脉瓣狭窄，应考虑进行干预。证据级别：中等
声明12：对于左室射血分数降低且无血流（收缩功能）储备的低血流、低压差症状性重度主动脉瓣狭窄患者，应考虑进行干预，尤其是当CT Agatston钙化评分提示重度主动脉瓣狭窄时（男性>2000分，女性>1200分）。证据级别：中等
声明13：对于有严重合并症的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，当干预不太可能改善生活质量或将生存时间延长>1年时，不建议进行干预。证据级别：极低
TAVR vs. 外科主动脉瓣置换术（SAVR）
声明14：心脏团队应在仔细评估临床、解剖和手术因素的基础上，选择SAVR或TAVR（表1）。证据级别：低
表1 决定主动脉瓣狭窄治疗方法时需要考虑的因素（TAVR或SAVR） | ||
因素 | 支持TAVR | 支持SAVR |
STS评分/EuroSCORE Ⅱ评分 | ≥3% | - |
年龄 | ≥75岁 | <65岁 |
血管入路* | 股动脉入路有利 （经股动脉入路可行） | 股动脉入路不利 |
解剖和技术方面 | 胸部放射后遗症 ；钙化/陶瓷化主动脉(主动脉交叉夹闭不安全) ；施行胸骨切开术时完整的冠脉桥血管处于危险中；胸部严重变形或脊柱侧凸 | 冠脉阻塞风险高(冠脉开口高度低，主动脉窦小) ；左室流出道有明显的钙化；主动脉瓣的大小超出TAVR的范围 |
其他临床状况 | 合并重要的共病；衰弱、行动受限或其他可能影响康复的情况；既往行心脏手术 | 合并心内膜炎；合并需要冠脉搭桥的严重冠心病；合并其他重要的瓣膜疾病；合并升主动脉瘤；合并需切除心肌的室间隔肥厚 |
注：*ESC指南推荐< 75岁患者使用SAVR，≥75岁患者使用TAVR；ACC/AHA推荐< 65岁患者使用SAVR，65~80岁患者使用SAVR或经股动脉TAVR。共识小组强调，此处显示的年龄仅作为大概指导，各国应根据本国的预期寿命调整年龄界限。
声明15：对于每例患者，都应该考虑终生管理策略，并个体化。证据级别：低
专家组指出，主动脉瓣狭窄患者一生中可能需要进行多次干预，特别是随着时间的推移，相对年轻的患者生物瓣膜会发生退化。因此，应仔细考虑主动脉瓣狭窄患者的终生管理（即患者一生中可能需要经历的潜在治疗策略的最佳顺序，图2），尤其是在决定进行首次干预时。对于相对年轻的患者，在做治疗决策时，应考虑患者-人工瓣膜不匹配、冠脉再次使用通路进行介入治疗（coronary re-access）以及心脏传导障碍的发生风险。
人们一致认为，年龄<65岁的患者应接受SAVR作为初始干预策略，并考虑换机械瓣膜，因为生物瓣膜的长期耐久性尚不明确。除了年龄，还需要考虑其他临床因素，如共病、解剖挑战，因此由心脏团队和患者共同决定最佳治疗方案至关重要。
对于65~75岁的患者，SAVR和TAVR都是合理的初始治疗方法，但应考虑第一次置换的瓣膜将来退化时需再次干预的可能性。在这种情况下，如果解剖情况合适的话，可能的再次干预策略应该是TAVR。已有证据证明SAVR术后“瓣中瓣”TAVR的安全性和有效性，TAVR术后“瓣中瓣”TAVR的经验也越来越多。CT在计划再次干预中的作用至关重要。
对于年龄≥75岁的患者，共识小组认为以TAVR作为初始干预策略是合理的。
声明16：应与患者讨论心脏团队的建议，以便做出知情的、共享决策的治疗选择。证据级别：极低
声明17：对于高龄（≥75岁）患者或手术风险高[美国胸外科医师协会（STS）预测死亡风险评分/欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）评分>8%或心脏团队评估]的患者，推荐行TAVR。证据级别：高
声明18：对于低中手术风险（STS评分/EuroSCORE Ⅱ评分<8%）的相对年轻（65~75岁）患者，治疗方案应由患者和心脏团队共同决定。证据级别：低
声明19：对于年龄<65岁的患者，建议进行外科手术干预，除非心脏团队认为患者手术风险高。证据级别：高
术前评估
声明20：在行TAVR之前，推荐将CT作为术前计划的首选影像学手段。证据级别：中等
CT有助于评估主动脉瓣、主动脉和周围血管的解剖结构，也有助于评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
重要的是，CT有助于TAVR患者的术前计划。CT可精确测量主动脉瓣瓣环面积、瓣叶长度、冠脉开口高度和主动脉复合体的尺寸，还可仔细评估周围血管的大小、钙化和弯曲度，以确定最佳入路和潜在的困难。
在SAVR术前计划中，CT可能也是一个有用的辅助工具。
对于晚期肾病患者，应该权衡CT的风险和益处。如果不能做CT，可以考虑用三维经食道超声心动图进行心脏成像、用双功能超声进行周围血管成像。
CT也可以检查伴随的冠脉疾病，但目前仍缺乏强有力的证据推荐将其常规用于此目的，并且在冠脉钙化程度高的情况下其准确性可能会受到影响。
中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）指出，CT在TAVR术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，而且是术前人工瓣膜及入路选择的“金标准”。
合并冠心病患者的血运重建
声明21：对于有明显左主干或近端冠脉病变、拟行TAVR的患者，可以考虑在TAVR术前进行冠脉介入治疗来实现血运重建。证据级别：低
由于没有随机对照试验数据，对于冠心病患者在TAVR术前进行血运重建，共识小组仅同意进行弱推荐，并且仅建议用于有明显冠脉疾病或近端冠脉病变的患者。
TAVR术后的抗栓治疗
声明22：对于基线无口服抗凝治疗指征的患者，建议TAVR术后终生接受单一抗血小板药物治疗。证据级别：高
声明23：对于基线无口服抗凝治疗指征的患者，不推荐TAVR术后常规使用口服抗凝药。证据级别：高
声明24：对于有其他终生口服抗凝药适应证的TAVR术后患者，推荐使用口服抗凝药。证据级别：高
特殊情况
声明25：对于解剖结构适宜的二叶式主动脉瓣患者，可考虑进行TAVR。证据级别：低
声明26：对于存在小瓣环的患者，可以考虑行TAVR，但应仔细评估其对瓣膜血液动力学、冠脉阻塞和未来干预措施的影响。证据级别：低
声明27：对于不适合SAVR和经股动脉TAVR的患者，应考虑经其他替代路径行TAVR。证据级别：低
声明28：在SAVR或TAVR术后人工生物瓣膜退化的患者中，TAVR是可行的。证据级别：低
来源：
[1]Asian Pacific Society of Cardiology Position Statement on the Use of Transcatheter Aortic Valve Implantation in the Management of Aortic Stenosis. JACC: Asia. Nov 01, 2024.
