戈谢细胞+贫血，一定是戈谢病？这些疾病也要一起鉴别！
文摘
科学
2024-10-02 19:30
湖南
作者：张孟薇
戈谢病（ Gaucher disease，GD） 是由于编码葡萄糖脑苷脂酶（GBA）的基因突变导致的遗传性溶酶体贮积病。临床上常出现肝脾肿大、骨痛、贫血、血小板下降、神经系统症状，也可出现其他系统受累表现[1]。GD的典型症状与血液科其他疾病十分相似，容易发生误诊，所以尤其需要关注鉴别诊断。根据是否累及神经系统及疾病进展速度，GD分为3种类型[2]：GD发临床表现多样，实验室多以找到戈谢细胞为依据[3]，同时也需要全面的评估和诊治，下面为大家整理了较突出受累系统的临床表现与评估手段。由此可见，GD能使多系统受累，而临床表现却没有明显的特异性，很容易与白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、尼曼匹克病等疾病混淆。临床经验多以找到戈谢细胞为确诊依据，是否合理呢？在GD中，贫血、血小板/白细胞减少、粒细胞缺乏可单独或同时出现，患者就诊时淋巴细胞减少比中性粒细胞减少更常见。戈谢细胞可在骨髓中发现，胞体大或巨大、核小，有时可见核畸形、双核及多核、染色质致密；胞浆量丰富，呈灰蓝色“洋葱皮”样排列[8]。戈谢细胞酸性磷酸酶活性升高，必要时可进行酸性磷酸酶染色。不过戈谢细胞并不是GD特有的，亦可见于一些血液系统疾病及感染性疾病，此时称为“类戈谢细胞”，在慢性粒细胞白血病、地中海贫血、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤中均可能出现这种“类戈谢细胞”。因此，当骨髓中存在戈谢细胞时，虽应高度怀疑GD，但需进一步行GBA活性测定以确诊，GBA活性检测明显降低或缺乏才是GD诊断的金标准。尼曼-匹克病也为常染色体隐性遗传溶酶体贮积病，与GD一样，临床皆可出现肝脾大、血细胞减少、骨质破坏等[9]。骨髓涂片检查发现：特征性戈谢细胞与尼曼-匹克细胞对各自疑似诊断具有一定特异性，通常尼曼-匹克细胞形态学呈典型泡沫细胞，两者易于识别和区分[10]。两者相关酶学检测及基因突变检查可确诊并可鉴别。GBA活性检测明显降低或缺乏是GD诊断的金标准，NPD则为神经鞘磷脂酶缺失或活性下降，引起神经鞘磷脂沉积。GD与白血病、地中海贫血患者均常因贫血、肝、脾肿大作为首发症状就诊。当该类患者存在类似疾病的家族史、实验室检查提示铁蛋白增高、骨髓涂片见细胞质是洋葱皮样改变的戈谢细胞时，临床医生需对该两种疾病进行鉴别诊断。除从基因及酶学水平区分两者外，临床医生还可根据患者骨骼改变、是否存在肺部及神经系统异常进行鉴别（见表2）。另外，对患者骨随外的器官进行活检可发现GD患者肝、脾、淋巴结，肺等组织活检可见戈谢细胞浸润，而地中海及白血病患者少见戈谢细胞[11]。由于GD一般不需要骨髓检查，因此可能会漏诊其他病因，而骨髓增生异常综合征就是主要病因之一[12]。MDS是一组髓系肿瘤，其特征是外周血细胞减少、发育不良改变和遗传不稳定，导致转变为急性白血病的风险增加。目前，国内暂时没有对于二者的鉴别研究。国外进行了GD-1与MDS的相关队列研究[13]，并认为MDS多在中老年发病，而GD多在青年发病，具体的鉴别与诊断还需依靠基因检测与酶学。在多发性骨髓瘤等在造血系统的恶性疾病的骨髓中，偶尔会发现一些结构与戈谢细胞相似的异常细胞，但是患者无明确的GD遗传史以及相应的症状和体征。可根据患者的发病年龄、病史、临床表现及细胞学特征判断是否支持GD。国外有少量关于GD和多发性骨髓瘤并存的病例报道，其中一病例[14]为64岁的女性诊断为GD并发原因不明的单克隆丙种球蛋白病。12年后进展为进行性血小板减少和骨痛。骨髓活检显示浆细胞达50％。X光片显示锁骨溶骨性病变，诊断为多发性骨髓瘤。综上所述，GD临床表现多样性及不典型性，易造成漏诊及误诊。对于临床肝脾肿大、贫血、血小板减少患者，骨髓不支持恶性肿瘤性疾病时，需考虑GD可能性，积极行相关酶学检查[15]，明确诊断。积极治疗、完善相关基因检查、指导家庭产前筛查，减轻患者家庭负担。[1]北京协和医院罕见病多学科协作组, 戈谢病多学科诊疗专家共识（2020） 协和医学杂志[J] Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital. 2020, 11 （6）, 682-697.[2]Motta I, Filocamo M, Poggiali E,et al. Splenomegaly Gaucher Disease study group. A multicentre observational study for early diagnosis of Gaucher disease in patients with Splenomegaly and/or Thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2016 Apr;96（4）:352-9.[3]陆进; 查庆桂; 苗忠; 周广政; 王灵犀, 戈谢病1例报告并文献复习[J] 中国误诊学杂志[J] CHINESE JOURNAL OF MISDIAGNOSTICS. 2006, 6 （2）, 206-208.[4]Somaraju UR, Tadepalli K. Hematopoietic stem cell transplantation for Gaucher disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 18;10（10）:CD006974.[5]Hughes D, Mikosch P, Belmatoug et al. Gaucher Disease in Bone: From Pathophysiology to Practice. J Bone Miner Res. 2019 Jun;34（6）:996-1013.[6]Marcucci G, Zimran A, Bembi B, et al. Gaucher diseaseand bone manifestations [ J ]. Calcif Tissue Int, 2014,95: 477.[7]Sestito S, Filocamo M, Ceravolo F, et al. Norrbottnian clinical variant of Gaucher disease in Southern Italy. J Hum Genet. 2017 Apr;62（4）:507-511.[8]Lo SM, Stein P, Mullaly S, et al. Expanding spectrum of the association between Type 1 Gaucher disease and cancers: a series of patients with up to 3 sequential cancers of multiple types--correlation with genotype and phenotype. Am J Hematol. 2010 May;85（5）:340-5.[9]董欣,张贝克,张莹楠,等. 成年人戈谢病伴骨髓戈谢细胞及尼曼匹克细胞样泡沫细胞一例并文献复习[J]. 白血病·淋巴瘤,2021,30（4）:239-241.[10]LiSH, WenJX, YangXM, et al. Laboratory diagnosis and ultrastructure in a case with niemann-pick disease[J]. Chin J Hematol, 2015, 36（10）: 870-872. [11]李滢,李娟. 伴骨髓戈谢细胞增多的β-地中海贫血并文献复习[J]. 国际输血及血液学杂志,2013,36（3）:232-233.[12]Ruchlemer R, Mittelman M, Zimran A. Gaucher disease, myelodysplastic syndrome and ICUS. Blood Cells Mol Dis. 2020 Feb;80:102373.[13]Valent P, Orazi A, Steensma DP, et al. Proposed minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes （MDS） and potential pre-MDS conditions. Oncotarget. 2017 Jul 5;8（43）:73483-73500.[14]Brady K, Corash L, Bhargava V. Multiple myeloma arising from monoclonal gammopathy of undetermined significance in a patient with Gaucher's disease. Arch Pathol Lab Med. 1997 Oct;121（10）:1108-11.[15]黄闪,孙红启,王利娟,等. 戈谢病Ⅰ型的临床表现及基因突变分析[J]. 黑龙江医学,2021,45（5）:485-487.本文首发：医学界罕见病频道
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