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被主诉误导的治疗——脱肛与痔疮混淆的医案一则

文化 2024-11-26 09:30 上海

患者因不适来求医，最主要的不适，我们在临床称为主诉。围绕此不适，医生会进行询问与诊察，采集病史，进而分析病情，形成诊断。再根据诊断制定治疗方案。上述这是一般的诊治流程。如果第一步的主诉就出现了问题，那后面的诊断治疗会如何呢？

笔者最近接诊一例，病情虽不复杂，却久治无效，总算抓到蛛丝马迹找到了正解，过程耐人寻味，整理分享与同学共勉。

Y先生，38岁，中等身材，结实偏瘦，福建人。立秋日经由叶医生介绍来诊。患者诉痔疮出血已有四五年，不愿手术。一直在寻求中医治疗，效果不理想。

正好电脑有就诊记录，我就边听边翻阅。处方不少，有活血解毒，有清热利湿。患者说既往的治疗既没有改善，也没有新增不适。

于是就仔细问了一下，是否疼痛？出血是红是暗？除了吃药有没有用马应龙之类？

并不疼痛，发作是解大便时出鲜血，肛门会脱出来，解便后需要花点时间脱出来的肠组织回纳进肛门。目前是没有发作，所以也没有脱出。

这样看来，确实是被误导了。痔疮是患者自己以为的。这些年来，他就一直拿着自己的“诊断”，作为“主诉”来求医问药。而痔疮确实比较常见，医生们并未深究，于是就一直按痔疮治疗了。

不过脱肛和痔疮只是辨病，中医诊断还需要更进一步的辩证：

患者脉细带弦，欠柔和。舌淡红苔薄白。无热象，无实象，病机偏于虚证。心中疑其为大气下陷。常规的问一下有没有手术史。患者想起来少年时的一次受伤。

十岁前后，玻璃划伤手掌根部。（伤痕仍在）当时流血甚多。原本是个小胖子，自那之后很快变成了瘦子，一直到现在。而且自那之后，每年冬天都生冻疮，主要在脚后跟，三十岁以后冻疮才不明显，但到冬天仍有存在感，脚还是会痒。脱肛出血是35岁以后的事。平时活动都要提住气。

至此证据可以串起来了：失血伤形，血不能养皮肉而消瘦，不能温肌肤而冻疮。中年之后，进而气虚。气虚不能固脏腑而脱肛，不能摄血脉而便血。

治疗：益气摄血，温经补血。升陷汤合当归四逆汤。

一周后反馈有效。二诊开药两周。吃完药有事，晚了一周来复诊。吃药期间，状态良好，停药三天后又觉气不足。近三天也有便血，脱肛一次不重。

脉象细有改善，弦亦见柔。仍是无力之脉。略调药味，开药三周，一月后复诊。

四诊时带夫人一起来看诊。停药这一周，比不吃药时还是有力气不足感，做家务稍多即有脱肛之感。再开药三周，吃五天停两天，吃三周停一周再复诊。

这一次，患者询问何时能好，后续治疗如何安排。我告知，气虚可速补，血寒需渐温。这个冬天边补边温，若能不再脱肛、不生冻疮，明年春天跟上天地生长的节奏，愈期即不远矣。患者若有所悟，欣然拿药去了。

立冬前，我和叶医生碰到，聊起了这位患者。不经意间，此案治疗经过了整个秋天。复盘这个病案，我们颇有收获：

一、关于主诉。现在西医为主的诊疗体系和体检的普及，大家习惯给自己贴标签，如高血压、糖尿病之类。找医生真的是在“看病”，能把自己不适的主观感觉描述出来的患者是少数。所以“诊断”代替“主诉”非常普遍。如果没有养成良好的诊疗思维习惯，被误导就很容易了。

二、关于诊断。这个患者，我们俩都忘了做检查。其实都是男同志，看一眼的事情。以后还是应该做好必要的体格检查。

三、关于治疗。病程较久的患者，前因自然也比较多，需要通盘考虑。治疗是一个过程，针灸、汤药、锻炼、生活起居都需要配合得宜，医患需要携手共度相当一段时间，就需要互相了解，坦诚相待了。病去如抽丝，这期间尚有风雨寒暑、悲欢离合的干扰，临时还需消息。疾病的康复，是需要管理规划的。

PS：本文初稿写于11月8日。11月10日，患者带母亲来看便血。因为药没吃完，这次自己不看，不过顺便问了一下，他近一周耳朵上方的头部发了两个疙瘩，碰着挺痛。同时又有便血了，不过量不大。没有脱肛，但是有痔核可以触碰到，确实有点痛。看了一下舌苔，舌红苔薄黄。有口渴。

联想最近气温偏暖而风多。原先的处方鼓舞温暖气血，恐怕过头了。嘱其减少服用，配合小柴胡颗粒疏散风热。保持联系。

看来，他是脱肛合并痔疮（下次要检查确认清楚）。虚寒程度并不重，未来的治疗还需把握度，避免矫枉过正才是。

（部分图片来自网络）

方寸山乐知社

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