乳腺癌全身治疗中药物不良反应的判断与应对

健康 2024-12-13 19:57 上海

乳腺癌作为一种局部器官原发的全身性疾病，化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗等全身治疗是疾病控制的重要手段。这些治疗方法旨在通过药物干预杀灭或抑制癌细胞的生长，但正如硬币的两面，药物在带来疗效的同时，也可能会带来一些不良反应。也正是这些不良反应，常常会给患者的日常生活带来困扰。那么，乳腺癌全身治疗中常见的不良反应有哪些呢？面对这些不良反应我们该如何应对呢？

化疗常见的不良反应及其应对措施

化疗会快速杀死增长迅速的癌细胞，但也能够损伤我们快速分裂的正常细胞，比如毛囊细胞、骨髓、口腔黏膜等。常见的不良反应包括骨髓抑制（如白细胞降低、血小板减少、贫血等）、胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻或便秘等）、脱发、手脚疼痛或麻木，还有一些患者还可能会出现肝肾功能损害、心律失常、过敏反应、静脉炎等症状^[1]。多数不良反应会随着治疗结束而逐渐消失，我们也可以采取一些措施来帮助缓解这些副作用：

1）骨髓抑制的应对措施^[1-3]

·预防感染，不去人员密集的地方，外出戴口罩。

·规律复查血常规，及时了解白细胞状况，必要时在医生指导下口服升白药或者打升白针。

·对于出现严重白细胞降低的患者，医生可能会下调下次化疗的剂量。

·对于血小板减少的情况，要避免剧烈活动以及肢体与硬物的碰撞，刷牙时注意不要损伤牙龈。如有出血倾向及时就医。

·保证营养补充，多进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，避免贫血。当出现头晕、乏力、面色苍白等情况时，应及时告知医护人员。

2）脱发的应对措施^[4]

· 减少头皮刺激，使用温和的洗发水和护发素，避免使用香波和含有强烈香味、酒精或水杨酸的护发素。

·避免染发或烫发，减少梳头时对头发的拉扯。可以考虑剪短头发或者买个假发。

· 在室外时注意涂防晒霜，或者用帽子遮住头皮。

·化疗前可以使用冰帽对头皮降温，以减少对头皮、毛发的损害。

3）恶心呕吐的应对措施^[5]

·多食用温和的、容易消化的食物，避免食用油腻、辛辣等易于刺激的食物，少量多餐。

·呕吐后含温水片刻，用温水刷牙，做好口腔的卫生工作。

· 必要时可在医生指导下使用止吐药物。

4）腹泻的应对措施^[1]

· 注意观察大便次数以及性质，如果发现异常及时咨询医生。

·进食洁净卫生、清淡的食物，尽量避免刺激性食物、凉拌菜和外卖，多饮水。

·腹泻严重者可在医生指导下使用药物治疗。

5）口腔溃疡的应对措施^[6]：

· 注意保持口腔卫生，坚持早晚刷牙和进食后漱口。

·避免食用坚硬、刺激性食物和太烫的食物，保持充足水的摄入，多吃蔬菜水果。

·严重者可在医生指导下给予口腔溃疡用药，以加速溃疡愈合。

靶向治疗常见的不良反应及其应对措施

靶向治疗主要针对影响肿瘤发生、发展过程的重要信号传导通路上的关键靶点发挥作用，与化疗相比具有更加精准、副作用较小的特点。但像所有的药物一样，靶向治疗也会有一些不良反应。

由于治疗靶点和通路的差异，不同靶向治疗药物的不良反应往往不同。靶向治疗常见的不良反应类型包括^[7]：

1) 血液系统不良反应：主要为血小板减少症、中性粒细胞减少症和贫血。血小板减少在T-DM1治疗中较为常见；中性粒细胞减少在PARP抑制剂和CDK4/6抑制剂治疗中较为常见；曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗患者的血液学毒性较为少见。

应对措施：

·治疗期间定期监测血常规。

·绝大多数可在暂停用药、减量或停药处理后恢复，严重者可在医生指导下暂停用药、减少剂量或延迟开始治疗周期。

2) 消化系统不良反应：包括腹泻、恶心、呕吐等，以腹泻最为常见，其中TKI类药物治疗的患者较为常见。

应对措施：

·大多数为轻中度不良反应，不影响用药。

·在医生指导下及时给予膳食调整、洛哌丁胺或静脉补液等对症治疗，严重者可能需要暂停用药。

3) 心脏毒性：通常表现为左心功能不全，如左室射血分数（LVEF）下降、心律不齐、心肌病变、高血压等。抗HER2药物与蒽环类化疗药物联用时发生风险较高。

应对措施：

· 定期进行心功能评估和监测脏毒性事件。

·避免有协同损害效应药物的联合应用，有心血管事件高危人群慎用抗HER2治疗。

4) 肝脏毒性：以TKI类药物治疗患者较为多发。常见表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。

应对措施：

· 治疗开始前和治疗期间每4~6周评估并监测患者肝功能指标。

· 发生严重的肝功能异常，应更密切监测肝功能变化，及时给予对症及保肝治疗，并在医生指导下调整用药。

5) 神经系统不良反应：包括头痛、头晕等中枢神经系统异常和周围神经病变，T-DM1治疗患者发生率相对较高。

应对措施：

·轻微症状无需处理，严重者可在医生指导下进行对症处理并减量或暂停靶向治疗。

6) 呼吸系统不良反应：较常见的为呼吸困难。抗HER2药物治疗患者较为多发，部分TKI类药物也存在潜在风险。

应对措施：

· 开始治疗前，评估疾病史及肺部不良反应发生风险。

·治疗期间监测患者肺部症状的变化，一旦有新发症状或症状恶化，应及时对症治疗并频繁监测，严重者暂停靶向治疗。

7) 肌肉骨骼系统不良反应：常见的包括肌肉痉挛、关节痛、肌肉骨骼痛如背痛和刺痛、麻木感等。T-DM1治疗的患者肌肉骨骼痛发生率相对较高。

应对措施：

·通常相对轻微，无需调整剂量或停药，必要时在医生指导下对症处理。

8) 皮肤/口腔黏膜不良反应：包括口腔黏膜炎、皮疹和手足综合征。口腔黏膜炎是mTOR抑制剂需特别关注的不良反应，皮疹和手足综合征多见于TKI类药物。

应对措施：

·预防与治疗同等重要。在治疗开始前和治疗期间进行完整的牙科检查，定期至口腔科进行清洁护理，保持良好的口腔卫生习惯。

·轻度口腔炎，可以用无乙醇的漱口水或盐水含漱，或者进行冷敷。中重度口腔炎可在医生指导下用药物治疗。

·多数皮肤不良反应无需调整治疗剂量，可以减少阳光照射，使用温水、避免使用肥皂、应用无乙醇润肤霜每天保湿皮肤以减轻症状。

9) 高血糖：多与mTOR抑制剂和PI3K抑制剂相关。

应对措施：

·定期监测血糖水平，必要时在医生指导下进行降糖治疗。

内分泌治疗常见的不良反应及其应对措施

内分泌治疗是激素受体阳性（HR+）乳腺癌的主要药物治疗手段。通常情况下，我们的身体对内分泌治疗一般比较容易承受，所以副作用比较少。但由于需要长期用药，也难免会出现一些不良反应，常见的副作用是潮热、盗汗、阴道干燥、脱发、恶心、关节痛、疲劳等^[8]。大多数情况下这些不良反应较轻，比较容易管理和控制。

应对措施^[8-9]：

·对于潮热、出汗等，可以通过调整生活方式来改善。比如，避免辛辣食物、咖啡和酒精，将环境温度控制在适宜的范围内，穿着较为轻薄宽松的棉质衣物。

· 对于乏力、疲劳，保持适当的饮食，增加营养摄入，适度的体育锻炼，有助于提高体力和精力。如有胃肠不适，可以选择清淡易消化的食物。

·对于关节疼痛，适量进行运动，保持关节灵活，每天使用温热的水浸泡疼痛关节，可以缓解关节不适。

· 内分泌治疗过程中由于雌激素下降，会引起骨质丢失，从而引起骨密度的下降，可以适当钙剂和维生素D预防骨质疏松。

·内分泌治疗可能影响患者的情绪，导致情绪波动，如悲伤、焦虑或易怒。患者可与家人朋友多交流，寻求心理支持，也可考虑咨询专业心理医生。

免疫治疗常见的不良反应及其应对措施

免疫治疗不是用药物直接作用于癌细胞，而是通过激活或增强患者自身的免疫系统，以识别并攻击癌细胞。目前在乳腺癌中免疫治疗主要用于三阴性乳腺癌。免疫治疗也会导致不良反应，称为免疫相关不良反应（irAEs）。这是因为免疫治疗通过调控免疫应答杀伤肿瘤细胞的同时，过度活化的免疫细胞也可能导致机体产生自身免疫损伤。

不同免疫治疗药物具有不同的毒性谱，常见的不良反应有皮肤不良反应、内分泌系统不良反应、胃肠毒性、肝脏毒性，较为严重的还有免疫相关性肺炎。但总体上，免疫相关不良反应的发生率较低，多数为1~2级的轻度不良反应，且大部分免疫相关不良反应是可逆的^[10]。

值得注意的是，免疫相关不良反应既可能发生在使用免疫治疗期间，也可能发生在停药以后，并且可累及任何组织器官^[10-11]。因此，患者在接受免疫治疗期间以及治疗结束后一段时间内，均应在医生建议及指导下定期或不定期对相关指标或脏器功能进行检测，从而尽早发现不同时间点出现的免疫相关不良反应，并进行及时干预。

总结

乳腺癌全身治疗过程中，药物不良反应是难免的。但是，通过密切关注身体变化、及时与医生沟通以及采取正确的应对措施，我们是可以有效地管理和减轻不良反应的。面对乳腺癌治疗中的挑战，大家一定不要感到无助和绝望，要与医生保持密切沟通，定期复诊并报告不良反应情况，医生会根据具体的情况为我们提供有效的指导。相信通过科学的治疗方法和积极的应对态度，我们一定可以不断提高生活质量，共同迎接更加美好的未来。

参考文献

1. 重庆市肿瘤医院，重庆大学附属肿瘤医院.肿瘤防治科普丛书：乳腺肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2018.

2. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(7):575-583.

3. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(33) : 2579-2590.

4. 吕明子.浅析化疗致脱发患者护理干预的常见问题及改进策略[J].实用临床护理学电子杂志, 2018, 3(001):136,139.

5. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识(2022年版)[J]. 2022,102(39) : 3080-3094.

6. 崔秀艳.化疗后口腔溃疡患者的口腔护理方式分析[J].全科口腔医学杂志(电子版), 2019, 6(11)：36-38.

7. 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组，中国乳腺癌靶向治疗药物安全性管理共识专家组. 中国乳腺癌靶向治疗药物安全性管理专家共识［J］. 中国癌症杂志, 2019, 29 (12): 993-1006.

8. Franzoi MA, Agostinetto E, Perachino M, et al. Evidence-based approaches for the management of side-effects of adjuvant endocrine therapy in patients with breast cancer. Lancet Oncol. 2021;22(7):e303-e313.

9. 魏婷婷,李洁,李霞,等.乳腺癌患者更年期症状非药物管理的最佳证据总结[J].护理学杂志, 2021, 36(14):6.

10. Julie R Brahmer, Hamzah Abu-Sbeih, Paolo Antonio Asciertoet, etal. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events[J]. J Immunother Cancer. 2021;9(6):e002435. doi:10.1136/jitc-2021-002435.

11. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023[M].北京：人民卫生出版社，2023，33-128.

责任编辑：研小茜

排版编辑：展思懿

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