膀胱癌是一种泌尿系统疾病，可以根据它是否侵入膀胱的肌肉层分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。
对于没有侵入肌肉层的膀胱癌（肿瘤只在膀胱的黏膜层，或者稍微深一些），可以通过一种叫做经尿道膀胱肿瘤切除术的方法，加上膀胱内的药物注射来治疗，这样可以保留膀胱；对于已经侵入肌肉层或更深层次的肌层浸润性膀胱癌，目前标准的治疗方式是根治性膀胱切除术，也就是把整个膀胱都切除。另外风险高的非肌层浸润性膀胱癌，若前期治疗失败，也建议选择根治性膀胱切除术。但是手术后，很多患者需要在腹部做一个人工开口来排尿，由于基础疾病或者担心手术后生活质量下降，有些患者可能不适合或者不愿意接受这种手术。即使有些患者做了一种叫做原位回肠新膀胱的手术，也因并发症较多，使得生活质量明显下降。因此，找到能够达到治愈且能保留膀胱的治疗方案显得极为重要。
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保膀胱治疗是一种在控制肿瘤和保持生活质量之间取得平衡的方法，可以作为根治性膀胱切除术的替代或补充。根据中国膀胱癌联盟2007至2012年的数据，有64.1%的肌层浸润性膀胱癌患者接受了根治性膀胱切除术，而35.9%的患者选择了其他保膀胱的治疗方法，比如经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术、化疗、放疗或者定期观察。
单一治疗方案选择不多，主要是因为这些方法的效果有限。比如，约1/3的患者无法完成经尿道膀胱肿瘤电切术；化疗方案可能会带来不同程度的副作用，大约有30%到50%的患者无法承受；放疗可能会导致30-40%的患者出现严重的泌尿生殖系统和胃肠道副作用，而且关于放疗的部位和剂量也存在争议。
将经尿道膀胱肿瘤电切术与化疗或放疗结合起来的保膀胱方案在临床上有一定的实践经验。研究显示，这种方案治疗未经选择的肌层浸润性膀胱癌患者，两年和五年的生存率分别是49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分别为52.6%和36.2%。
基于新辅助治疗的保膀胱方案通过严格的患者筛选和新辅助治疗完成后的肿瘤综合再评估，部分患者可有效保留膀胱。一项研究综合了10个研究共266例患者，他们接受了中位数为3个周期的新辅助化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术方案，结果显示五年预估生存率达到72%。
保膀胱三联治疗是目前证据最充分的治疗方案，包括最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术、系统化疗和局部放疗。研究表明，这种治疗方案的长期生存率与根治性膀胱切除术相当。此外，保膀胱三联治疗不会导致患者的生活质量明显降低，75%的患者可以维持正常的膀胱功能，大多数男性患者可以保留性功能，约89%的女性患者可以维持良好的排尿控制。在临床应用中需要注意以下问题：（1）保膀胱三联治疗对患者的依从性要求高；（2）医院需要有成熟的保膀胱多学科治疗体系和经验；（3）治疗费用较高。
近年，肌层浸润性膀胱癌的保膀胱治疗出现了新的探索方向，特别是以免疫检查点抑制剂为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点，包括将免疫治疗加入到保膀胱三联治疗方案中，或者单独使用免疫治疗，或者将免疫治疗与放疗结合，以及将免疫治疗与经尿道膀胱肿瘤电切术和化疗结合进行保膀胱治疗等。一项前瞻性临床研究中，中晚期肌层浸润性膀胱癌患者接受4个周期化疗及PD-1单抗治疗后，完全缓解率达48%，患者继续接受PD-1单抗维持治疗，中位随访13.7个月时，1年生存率为100%，无患者发生远处转移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一项在中国进行的真实世界研究显示，与化疗相比，PD-1单抗联合化疗的新辅助治疗降期率高达90.9%；根据降期患者意愿，后续可选择放疗保膀胱；1年无进展生存率为95.5%，高于单纯化疗组（62.5%）。在保膀胱三联治疗方案中加入免疫治疗将成为未来保膀胱治疗的新趋势。
保膀胱治疗对于不适合或拒绝根治性膀胱切除术的患者而言，是必要的补充治疗选择。对于符合优势患者标准的肌层浸润性膀胱癌患者，保膀胱治疗可明显提高患者生活质量，获得与根治性膀胱切除术相似的远期预后。对于在膀胱内注入卡介苗治疗失败或无应答的患者，保膀胱治疗也已显示一定前景。
白明华 教授
浙江省肿瘤医院腹部放疗科副主任，放疗教学基地副主任，博士，副主任医师
中国医师协会肿瘤放疗专委会胃肠学组委员
中国抗癌协会肿瘤营养专委会精准肿瘤营养专家协作组委员
主要从事消化道恶性肿瘤、泌尿系恶性肿瘤及软组织肉瘤，淋巴瘤等恶性肿瘤诊疗工作；参与国家自然科学基金项目2项，主持省科技攻关项目1项；参与获得省级科学技术二等奖1项，省高校科学技术一等奖1项。
专家出诊：周三下午（门诊3层311诊室）
其他时间：2号楼15层西医办
参考文献：
图片来源:http://www.nydsrrsh.com/hlyd/detail.aspx?mtt=17&id=226
数据来源：中华肿瘤杂志2022年3月第44卷第3期Chin J Oncol, March 2022, Vol.44, No.3
责任编辑:小编
排版编辑:XZY
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