心脏瓣膜病目前仍是我国最常见的心脏病之一。抗栓治疗是心脏瓣膜病管理的重要方面。
风湿性瓣膜病的抗栓治疗
1、单纯风湿性二尖瓣病变
【推荐意见】
(1)风湿性二尖瓣伴窦性心律合并左房内径>55 mm，建议VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。
(2)风湿性二尖瓣合并左房血栓，建议给予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。
(3)风湿性二尖瓣疾病合并房颤或既往体循环栓塞史，建议予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。
【推荐意见说明】
风湿性二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中体循环栓塞风险最高的一种，每年栓塞率约1.5%～4.7%。左心房增大、左房血栓形成、主动脉瓣反流、高龄和低心排量都是栓塞的危险因素。有过一次栓塞史的患者中，有1/3～2/3会再发栓塞。VKA能够有效降低再次栓塞的风险。
2、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV)
【推荐意见】
若TEE发现左房血栓，推荐推迟PMBV并给予VKA抗凝治疗(INR目标3.0，范围2.5～3.5)，直至复查TEE证实左房血栓溶解后【1A】，再行PMBV【1A】。
【推荐意见说明】
左房血栓是PMBV禁忌，左房血栓溶解后行PMBV是安全的。文献报道华法林抗凝治疗对二尖瓣狭窄合并左房血栓疗效确切，凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2.0倍，(3.1±1.4)周后心房血栓就会消失。
感染性心内膜炎抗栓治疗
1、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV)
【推荐意见】
(1)不推荐NVE进行常规抗凝治疗，除非有明确抗凝指征【1C】。
(2)不推荐NVE进行常规抗血小板治疗，除非有明确抗血小板指征【1B】。
【推荐意见说明】
NVE的并发的并发症主要与赘生物脱落栓塞有关，栓塞的风险与赘生物的大小及微生物的种类有关。抗生素是降低NVE栓塞风险的最重要的药物，在给予正规抗生素治疗2周后，栓塞发生率由最初每日的15‰降至2‰。抗凝对减少栓塞没有明显作用，反而会增加颅内出血风险。NVE者使用阿司匹林治疗也不能减少栓塞事件。
2、人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗
【推荐意见】
服用VKA者，建议在PVE早期停用VKA；直至明确不需要侵入性操作，且患者病情稳定、无明显中枢神经系统症状、无其他抗凝禁忌时，重新启动VKA治疗【2C】。
【推荐意见说明】
抗菌治疗仍然是预防PVE患者发生栓塞的主要方法。PVE抗凝尚存争议，规律抗凝能降低患者中枢神经系统并发症。有学者坚持PVE患者应继续抗凝治疗，中断抗凝时间越长，再次栓塞的风险越大。但多数研究认为抗凝不仅不会降低PVE栓塞风险，反而增加出血风险。对于卒中的患者，抗凝会使缺血性梗死发展为出血性梗死。
生物瓣置管术后抗栓治疗
1、围手术期抗栓治疗（术后0～5 d）
生物瓣置换围手术期使用UFH或LMWH桥接治疗的证据尚缺乏，目前暂无建议。
2、主动脉瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗（3个月内）
【推荐意见】
主动脉瓣生物瓣置换者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5【2B】。
3、经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后抗栓治疗
【推荐意见】
TAVR术后6个月内，建议予氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林75～100 mg/d；6个月后，长期改为阿司匹林75～100 mg/d【2C】。
4、二尖瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗（3个月内）
【推荐意见】
二尖瓣生物瓣置换患者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5【2C】。
5、生物瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】
(1)生物瓣置换患者，术后抗凝3个月后建议长期服用阿司匹林75～100 mg/d【2C】。
(2)生物瓣置换患者，华法林抗凝3个月后如存在血栓高危因素（房颤、卒中史、高凝状态、心功能降低、左房大），建议长期服用华法林【2B】。
【推荐意见说明】
研究报道二尖瓣生物瓣置换患者术后长期服用阿司匹林，在窦性心律的情况下，极少有血栓事件发生。生物瓣置换合并房颤患者术后31～36个月卒中发生率高达16%。
机械瓣置换术后抗栓策略
1、围手术期抗栓治疗（术后0～5 d）
【推荐意见】
建议机械瓣置换患者应用UFH或LMWH进行桥接抗凝，直至华法林治疗效果稳定【2C】。
【推荐意见说明】
理论上华法林抗凝3～5 d后INR才能达标，在华法林抗凝尚未起效的一段时间内容易发生血栓。故在术后出血风险显著降低（引流不多）时开始给予UFH或LMWH抗凝，同时服用华法林，当INR达到目标范围时停用UFH或LMWH。
2、主动脉瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】
建议主动脉瓣机械瓣置换者用VKA长期抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
【推荐意见说明】
ACCP指南推荐INR目标范围2.0～3.0，"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR维持在1.8～2.0时，中国患者血栓并发症未增加而出血并发症及病死率明显降低。
3、二尖瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】
建议二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
【推荐意见说明】
"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR 1.5～2.5范围内出血和血栓事件发生率最低。
4、主动脉瓣联合二尖瓣置换的长期抗栓治疗
【推荐意见】
建议主动脉瓣联合二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
心脏瓣膜修复术后抗栓治疗
1、二尖瓣修复术后抗栓治疗
【推荐意见】
二尖瓣修复的患者，推荐术后华法林抗凝3个月，INR目标2.0，范围1.5～2.5【1B】。
【推荐意见说明】
二尖瓣修复术后应常规抗栓治疗，但国内该领域尚缺乏充足的临床证据。
2、主动脉瓣修复术后抗栓治疗
【推荐意见】
主动脉瓣修复患者，建议术后口服阿司匹林50～100 mg/d，3个月【2C】。
人工瓣膜血栓抗栓治疗
1、右侧人工瓣膜血栓
【推荐意见】
右侧人工瓣膜血栓，无明显禁忌，建议首选溶栓治疗【2C】。
【推荐意见说明】
对于右侧人工瓣膜血栓，溶栓和外科手术均有良好的疗效。
2、左侧人工瓣膜血栓
【推荐意见】
(1)左侧人工瓣膜血栓≤0.8 cm2且NYHAⅠ～Ⅱ级，建议溶栓治疗【2C】。
(2)左侧人工瓣膜血栓，NYHA Ⅲ～Ⅳ级，建议急诊手术治疗【2C】。
(3)左侧人工瓣膜血栓>0.8 cm2，建议急诊手术治疗【2C】。
(4)左侧人工瓣膜血栓>0.8 cm2但有手术禁忌，建议采用溶栓治疗【2C】。
【推荐意见说明】
(1)处理左侧人工瓣膜血栓必须权衡再次手术的风险和溶栓带来的栓塞及出血风险。大血栓和卒中病史是溶栓相关并发症的预测因子，血栓大小的诊断界值为0.8 cm2。这一界值既适用于二尖瓣也适用于主动脉瓣，既适用于双叶瓣也适用于侧倾碟瓣。
(2)溶栓和手术治疗左侧瓣膜血栓在病死率上无明显差异，溶栓治疗组栓塞事件发生率增加约20倍，而在瓣膜血栓远期复发方面手术治疗明显优于溶栓治疗。对于左侧人工瓣膜血栓，目前的治疗多倾向于外科手术。
文献来源：《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志. 2018, 98(36): 2861-2888.
来 源 / 急重症世界
