宫腔积液，是很多孕早期的姐妹经常出现的一种症状，尤其是既往反复流产的姐妹，在安胎过程中可能会多次、反复出现，甚至伴有阴道出血，如果处理不好，可能导致不理想的妊娠结局，如自然流产、死胎、胎盘早剥、早产等。
为什么会出现这种情况？以及出现这种情况如何处理呢？鉴于很多姐妹对此尚有诸多疑惑，下面结合病例给大家进行详细解读。
胎停流产8次
再孕后，孕早期多次出现宫腔积液
该如何处理？
小雪（化名），来就诊时30岁，却已经经历人工流产2次、自然流产（胎停）8次。后8次胎停均发生在孕8周左右（第一次为孕12周），均未进行胚胎染色体检查，期间曾查过夫妻双方的染色体及全外显子检查，均无异常。
通过病因筛查发现存在凝血、免疫、内分泌多项异常：
检查项目 | 检查结果 |
凝血相关指标 | |
抗心磷脂抗体（总抗） | 13.9 ↑ |
蛋白S活性 | 33.4 ↓ |
同型半胱氨酸 | 12.5 ↑ |
叶酸代谢基因 | 中风险 |
免疫相关指标 | |
肿瘤坏死因子 | 10.8 ↑ |
NK细胞 | 18.99 ↑ |
免疫球蛋白M | 2.38 ↑ |
内分泌相关指标 | |
胰岛素(0h-1h-2h) | 92.54-1112 ↑-274.5 |
明确诊断为：
· 复发性流产
· 血栓前状态
· 免疫紊乱
· 胰岛素抵抗
给予备孕方案：
血栓前状态：阿司匹林；
甲钴胺；
备孕当月，月经干净后：依诺肝素钠；
免疫紊乱：硫酸羟氯喹；备孕前1月起，加用阿达木单抗；
胰岛素抵抗：改善生活方式；手性肌醇（点此了解）；
营养补充剂：活性叶酸、钙片、维生素E。
没多久，小雪就测出怀孕了，在当地医院查hCG：4496.8，找我复诊安胎。复诊过程中，B超两次提示宫腔积液，动态调整用药：
孕周 | B超结果 | 治疗方案 |
5+4周 | 宫腔内见一大小约5.2 × 4.2mm囊性暗区，形态欠规则，囊壁增厚回声强，囊内未见卵黄囊，胚芽及原始心管搏动。 | 原用药基础上，增加粒细胞刺激因子，隔日注射150 ug；增加孕酮类药物，支持黄体功能；复查风湿免疫包括抗磷脂抗体及异常指标。 |
7+1周 | 宫内早孕，相当于孕6+2周，GS：31 × 17mm，囊内见卵黄囊及胚芽，胚点长径：4.6 mm，见心搏，宫腔积液：23 × 8mm。 | 停用阿司匹林，磺达肝癸钠改为隔日注射，另外增加肌注黄体酮注射液。 |
7+6周 | 宫内早孕，相当于孕6+4周左右，GS：24 × 20mm，囊内见卵黄囊及胚芽，胚芽长径：7.1 mm，见心搏。宫腔积液消失。 | 停用甲钴胺，磺达肝癸钠增加至每天1针。 注：虽然狼疮样抗凝物质比值高，呈阳性，但小雪并无其他自身免疫疾病相关临床表现，所以暂不予处理。 |
其他复查指标： • 狼疮样抗凝物质：LA1：42，LA2：29，比值：1.2↑ • 抗磷脂酰丝氨酸抗体IgM：30.1↑ • 蛋白S活性：20.1↓ • 同型半胱氨酸：6.8 | ||
8+6周 | 宫内早孕8+2周，GS：33 × 14 × 35mm，内见卵黄囊，CRL：18 mm，宫腔积液：10 × 3mm，见心搏。 | 磺达肝癸钠再次改回隔日一针，硫酸羟氯喹、孕激素、阿达木单抗、免疫球蛋白继续使用，每周B超监测胎儿发育及宫腔积液情况。 |
经过一段时间用药后，宫腔积液逐渐消失，小雪也顺利通过了NT。孕中后期，小雪定期复诊，进行精细化的安胎管理，最终顺利生产。
临床思考
宫腔积液的形成原因
及处理方法
1
宫腔积液的形成原因
宫腔积液实际上是绒毛膜下出血（血肿），考虑和胎盘边缘血管出血有关，血液集聚在绒毛与蜕膜之间，造成绒毛膜板与其下方的蜕膜之间的分离。
多数血肿的病因不清，可能与辅助生殖技术、自身抗体存在、抗凝药物的使用、子宫畸形、习惯性流产病史和盆腔感染等有关。
2
宫腔积液对妊娠的影响
宫腔积液对妊娠结局的影响主要考虑以下因素：血肿的大小、血肿的位置、血肿诊断孕周、血肿持续时间和是否有阴道出血。
其中，血肿大小与妊娠丢失密切相关：绒毛膜下血肿占孕囊体积的25%或更多，妊娠丢失风险增加。血肿的大小的评估方法主要有：
①被血肿包围的孕囊长度与孕囊周长的百分比
②血肿体积/孕囊体积
③计算直接血肿体积
此外，血肿持续时间也是重要影响因素之一：持续存在的血肿发生率低，约为0.46%，但是一旦出现，会对不良妊娠结局产生较大的影响。
在绒毛膜血肿的姐妹中，产前出血者的早产率比没有出血者的早产率更高 (26.6%VS.7.0%，P=0.009)。
3
宫腔积液的处理方式
宫腔积液预后可能出现3种情况：
①可能会进一步扩大；
②可能通过阴道流出，变成阴道出血，或阴道褐色分泌物；
③可能会逐渐吸收，消失。
处理方式为期待治疗，说白了就是观察，对于复发性流产的姐妹，尤其是正在接受抗凝治疗的姐妹，需要密切观察，每周做B超，以确定胎心搏动并评估血肿大小有无改变。
有抗凝指征的姐妹，在治疗上还要考虑“抗凝与出血”的平衡，如有联用司匹林，则需停药；低分子肝素减量或暂时停药，或选用分子量更低的低分子肝素或磺达肝癸钠，甚至暂停抗凝治疗，但需加强抗炎治疗，如免疫球蛋白的使用。
小雪在第一次B超查出有宫腔积液时，我就给她停用了阿司匹林，改为隔日注射磺达肝癸钠，后续也根据病情的发展，对磺达肝癸钠的使用进行了调整。
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