反复妊娠丢失（RPL）（我们习惯上称为复发性流产）就是连续发生2次及以上妊娠28周前的胚胎/胎儿丢失，包括生化妊娠。在中医学中属于“滑胎”范畴。
临床问题1：
针对RPL内分泌方面的病因，
应该进行哪些检查？
推荐意见1.1：
建议RPL患者在月经2~5天常规进行基础性激素检查【卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素、催乳素（PRL）】以及黄体期（排卵后5~7天）孕酮（P）和E2检测（2C）。
推荐意见1.2：
建议RPL患者在妊娠前和妊娠早期检测甲状腺功能【包括血清游离甲状腺素、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体］（1B），必要时可完善血清游离三碘甲腺原氨酸、血清总三碘甲腺原氨酸、血清总甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体检查（2C）。
证据描述：根据现有证据，可以考虑对TSH浓度>4.0mIU/L的亚临床甲状腺功能减退症（SCH）女性进行左旋甲状腺素治疗。
推荐意见1.3：
推荐伴有多囊卵巢综合征（PCOS） 的RPL患者在妊娠前完善基础性激素六项、葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验检测（1B）。
临床问题2：
针对RPL免疫方面的病因，
应该进行哪些检查？
推荐意见2.1：
推荐对RPL患者筛查标准抗磷脂抗体（aPL）3 项【狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2GPⅠ Ab）】以明确是否有抗磷脂综合征（APS）存在（1C），不建议常规进行非标准aPL筛查（2C）。
证据描述：对于非标准aPL筛查的临床意义，目前尚存较大争议，认为在非标准aPL中，只有抗β2糖蛋白1结构域1抗体和APS/PT抗体被认为可能与RPL 有潜在关联，其他非标准抗体尚未发现与RPL有显著关联，故主张多数非标准aPL不应作为常规筛查项目。（《抗磷脂综合征的典型三项哪个最危险？与非典型有啥关联？（点此阅读）》）
推荐意见2.2：
建议RPL患者选择检查标准aPL3项（LA、aCL、anti-β2GPⅠAb）、抗核抗体、抗ds-DNA 抗体、抗可溶性抗原抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体及与其自身免疫性疾病临床表现相应的自身抗体检查（2C）。
证据描述：研究发现系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）及未分化结缔组织病（UCTD）等全身性自身免疫性疾病产生自身抗体，可导致凝血和免疫功能紊乱，进而导致不良妊娠结局。
妊娠过程中免疫系统会发生一系列复杂的变化，加之激素水平的影响，会加重大多数自身免疫性疾病所导致的局部组织或全身免疫炎症损伤，引发血管内皮损伤促使血栓形成，进而影响胎盘的供血和胎儿发育，导致流产、死胎、早产、子痫前期和胎儿生长受限等诸多不良妊娠结局。
临床问题3：
针对免疫因素引起的RPL，
应该选择哪些治疗方案？
推荐意见3.1：
伴有APS 的RPL患者，推荐联合风湿免疫科医师共同管理，根据疾病的种类及严重程度制订免疫抑制剂使用方案，酌情使用羟氯喹、糖皮质激素，必要时静脉输注免疫球蛋白（1B）。
证据描述：2020年《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识（点此阅读）》建议对于常规治疗失败的难治性产科APS，最常见治疗方案为使用治疗剂量的低分子肝素LMWH，并且在妊娠前使用阿司匹林LDA和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期10 mg/d）或等效剂量的其他糖皮质激素。免疫球蛋白IVIG仅可作为非一线药物尝试。
对于IVIG 的使用，2020《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识（点此阅读）》、2020年《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识（点此阅读）》则建议将IVIG作为非一线药物尝试，在联合使用羟氯喹、糖皮质激素和抗凝抗血小板方案治疗仍无效的情况下考虑采用。
推荐意见3.2：
对不明原因RPL患者，不建议使用糖皮质激素、羟氯喹、IVIG、淋巴细胞免疫疗法（LIT）、重组人粒细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子-α 抑制剂、脂肪乳等作为常规治疗方案（2B）。
证据描述：大约40%~50％的RPL 患者自然流产的病因不明确，被称为不明原因RPL。目前，不明原因RPL的治疗缺少有效统一的方法，现有的治疗方案主要针对免疫因素方面。基于使用糖皮质激素会导致更高的糖尿病和高血压病风险，本指南不推荐对不明原因RPL 进行常规糖皮质激素治疗，有待高质量的RCT 提供可靠证据。
临床问题4：
针对RPL血栓前状态方面的病因，
应该进行哪些检查？
推荐意见4.1：
针对RPL血栓前状态的筛查，建议筛查蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ（2C）。
推荐意见4.2：
针对RPL血栓前状态的筛查，不建议常规检测凝血因子Ⅴ基因Leiden 突变、凝血酶原基因突变、纤溶酶原激活物抑制物-1 基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变（2C）。
推荐意见4.3：
针对RPL PTS的筛查，推荐常规检测血清同型半胱氨酸（Hcy）（1B）。
证据描述：Hcy是PTS的独立危险因素，可引起血管内皮细胞损伤、胎盘或子宫螺旋动脉血栓形成，导致胎儿供血不足，严重时会导致流产、胎儿死亡和其他不良妊娠结局。
临床问题5：
针对PTS，应用抗凝疗法
治疗RPL的有效性和安全性如何？
推荐意见5.1：
推荐采用低分子肝素（LMWH）联合低剂量阿司匹林（LDA）对合并APS的RPL患者进行抗凝治疗（1B）。
证据描述：RPL合并PTS的治疗目的是通过减少或消除血栓形成以减少流产及其他产科并发症的发生。《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识（点此阅读）》建议针对高风险aPL 谱携带者可单用 LDA。对有明确产科APS病史（无血栓史）的患者，建议妊娠前即开始使用LDA，备孕当月月经干净开始或一旦受孕即开始使用预防剂量的普通肝素或 LMWH。关于药物使用疗程，需要临床医生在全面评估后决定。
推荐意见5.2：
针对不明原因RPL，不建议阿司匹林或LMWH 作为常规治疗方案（2B）。
推荐意见5.3：
建议使用LMWH 或阿司匹林治疗期间定期监测血常规、肝肾功能以及凝血功能以监测药物不良反应，当出现药物不良反应时，调整药物用量或停药观察，必要时更换药物品种（2C）。
证据描述：LMWH 相对分子质量小、半衰期长、作用持久、不良反应少，妊娠期使用LMWH 有较好的安全性。但由于存在个体差异，使用 LMWH 仍存在出血与抗凝不足的风险。虽然孕期合理使用LMWH 或LDA，一般无明显的不良反应，但出于安全考虑，用药期间仍建议定期监测血小板数量及其他凝血功能指标，并密切观察有无出血、皮疹以及过敏等不良反应。根据抽血检查结果及是否出现出血症状来调整LDA 用量。（《打低分子肝素有哪些副作用？有哪些出血高危因素？怎么预防？怎么处理？》（点此阅读））
临床问题6：
针对黄体功能不足（LPD），
运用黄体支持治疗RPL的
有效性如何？
推荐意见6.1：
建议RPL患者妊娠后补充黄体酮以提高活产率，优先选择口服孕激素（2C）。
证据描述：目前针对LPD多采用经验性的孕激素补充治疗，孕激素的给药途径包括口服、肌肉注射、阴道给药。其中口服地屈孕酮的生物利用度可达28％，低剂量即可起效，对肝脏负荷小，不良反应小，用于先兆流产保胎明显优于口服微粒化黄体酮，患者依从性更好。黄体酮经阴道给药可能会出现阴道刺激症状，如果患者出现阴道出血或先兆流产时，不愿或不敢继续阴道上药。2021 年中国《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南（点此阅读）》、2016 年《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识（点此阅读）》均推荐首选口服地屈孕酮。具体使用方法为：地屈孕酮每日20~40mg，分1次或2次服用，妊娠剧吐患者应谨慎使用。建议孕激素持续使用至前次流产的孕周后1~2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。若治疗过程中，临床症状（阴道流血、下腹痛等）加重、β- 人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平持续不升或者下降、B超检查提示难免流产，考虑流产不可避免，应停药并终止妊娠。《黄体功能不足会带来什么？（点此阅读）》
推荐意见6.2：
推荐使用孕激素治疗不明原因RPL患者以提高活产率（1B）。
证据描述：2021 年中国《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南（点此阅读）》推荐不明原因RPL患者从排卵后3 天内使用孕激素至孕10 周，或至前次流产的孕周后1~2 周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。
临床问题7：
中医药治疗RPL
应遵循哪些治疗原则？
推荐意见7.1：
中医药治疗RPL应“预防为主，防治结合”，以补肾健脾、益气养血、调理冲任为主，预培其损（1B）。孕后应遵循治病与安胎并举的治疗原则，动态观察母体和胚胎的情况，治疗时间应超过以往堕胎、小产之孕周（专家意见）。
证据描述：孕前需检查相关流产原因，治疗以补肾健脾、益气养血、调理冲任为主，预培其损。经不调者，当先调经；若因他病而致RPL者，当先治他病。一旦妊娠或怀疑有孕，应立即予保胎治疗。治疗期间，应动态观察母体和胎元之情况，治疗期限应超过以往堕胎、小产之孕周。若因胎元不健以致滑胎，则非药物治疗可以奏效。
临床问题8：
RPL患者妊娠前
何时开始中医调理？
妊娠后何时开始安胎治疗？
推荐意见8.1：
推荐RPL患者再次尝试妊娠前至少经过3个月经周期的辨证调理，证候改善后可计划再次妊娠（1B）。对于高龄（>35 岁）或卵巢储备功能下降的患者，建议调理3个月后尽快尝试妊娠（专家意见）。建议RPL患者确定妊娠后立即进行安胎治疗以减少再次流产的发生（2C）。
临床问题9：
RPL患者非妊娠期的
中医证型有哪些？
各证型分别选用
什么治法和代表方？
推荐意见9.1：
RPL非妊娠期的中医辨证分型有肾气虚弱证、肾虚血瘀证、脾肾两虚证、气血两虚证、阴虚血热证（2C）。
临床问题10：
RPL患者妊娠期的
中医证型有哪些？
各证型分别选用
什么治法和代表方？
推荐意见10.1：
RPL患者妊娠期的中医辨证分型有肾虚证、脾肾两虚证、气血虚弱证、肾虚血热证、肾虚血瘀证（2C）。
临床问题11：
RPL患者妊娠期间辨证为
血瘀证或肾虚血瘀证时
可以使用哪些活血化瘀药物？
推荐意见11.1：
在准确辨证基础上，并获得患者充分知情同意的情况下，兼有血瘀症状的RPL患者在妊娠期间可适当使用活血化瘀药物（2B）。
推荐意见11.2：
RPL患者妊娠期可按照辨证分型选择活血化瘀药物，使用时应严格遵守《中华人民共和国药典》相关要求，不使用妊娠禁用和忌用的药物，酌情使用妊娠慎用中药，并根据病情控制剂量与疗程（2B）。
推荐意见11.3：
妊娠期间根据RPL患者病情可考虑使用的活血化瘀药物有丹参10~15 g、鸡血藤9~15 g、三七煎服3~9 g，研粉吞服1~3 g（2C）。
证据描述：根据《血瘀证中西医结合诊疗共识》中血瘀证的诊断标准，若患者辨证为兼夹有血瘀之象，则治疗上可适当辅以活血化瘀药物。因妊娠期使用活血化瘀药物有引起出血的风险，且大部分活血化瘀中药属于妊娠慎用药或禁忌药，因此临床使用此类药物时，务必与患者详细沟通病情及相关风险，取得患者知情同意后再行使用。
2020年《中华人民共和国药典》中明确指出：
妊娠禁用的活血化瘀类药物有：
䗪虫、黑种草子、干漆、闹羊花、蜈蚣、三棱、水蛭、莪术、斑蝥、千金子、千金子霜、阿魏、天山雪莲、麝香；
妊娠慎用的活血化瘀类药物有：
大黄、川牛膝、牛膝、益母草、牡丹皮、王不留行、片姜黄、西红花、红花、苏木、虎杖、桃仁、凌霄花、急性子、卷柏、三七、蒲黄、乳香、没药、小驳骨、瞿麦。
相关推荐药量如下：丹参10~15 g，鸡血藤9~15 g，三七3~9 g 研粉吞服，每次1~3 g，外用适量；孕妇慎用。
临床上运用中药对安胎患者进行治疗时，切记绝对不能使用妊娠禁忌中药，充分与患者沟通后可酌情使用妊娠慎用中药，并根据病情控制剂量与疗程。
妊娠期使用活血化瘀中药相关研究见表5：
临床问题12：
什么情况下可建议RPL患者
尝试再次妊娠？
推荐意见12.1：
建议不同病因RPL患者接受孕前干预（包括手术治疗、内分泌调节、免疫治疗、抗凝治疗等）后再尝试妊娠（2C）。
证据描述：建议RPL患者再次妊娠前筛查病因，针对病因进行针对性治疗后再尝试妊娠。
推荐意见12.2：
RPL伴有内分泌功能异常者，建议在孕前积极处理至病情稳定后方可尝试妊娠，同时在妊娠期加强监测，如发现异常应及时给予处理（2D）。
证据描述：RPL患者合并内分泌代谢功能紊乱需要进行干预，根据异常指标进行相应的处理，将内分泌代谢功能控制在合适范围，减少不良妊娠的风险。
合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。
合并甲减者可给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠。
已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可尝试受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。
合并PCOS的RPL患者通过生活方式调整、药物干预等措施改善卵巢功能及糖脂代谢。
高泌乳素血症者应将PRL控制在正常范围之后方可考虑妊娠。（研究发现，对确诊高泌乳素血症的女性孕前即开始服用溴隐亭，服药直至孕3个月后对催乳素水平进行复查，如恢复正常，则可停用溴隐亭，结果发现溴隐亭明显改善妊娠结局，降低流产发生率。国际指南亦推荐高泌乳素血症的RPL患者使用溴隐亭治疗。）
推荐意见12.3：
建议患有风湿免疫性疾病的RPL妇女均应在病情稳定、各受损脏器功能恢复正常、所用药物在最小维持剂量时，经风湿免疫科医生充分评估后，才可以考虑妊娠（2C）。
证据描述：建议SLE患者在正规治疗病情缓解1年或以上，不用或者仅用小剂量的激素维持病情稳定后可以妊娠，对于使用过细胞毒免疫抑制剂的患者，至少应停用半年以上才可以妊娠。
临床问题13：
如何对RPL患者进行
心理因素方面的评估？
推荐意见13.1：
建议采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估RPL患者的心理状况（2C）。
推荐意见13.2：
RPL患者焦虑及抑郁症发生率分别高于22% 和29%，建议对RPL患者实施心理干预以改善其妊娠结局（2B）。
证据描述：研究发现RPL患者更容易发生紧张、焦虑、抑郁等问题，可刺激子宫引起再次流产，而流产次数增多，进一步加重心理负担，形成恶性循环。（《看到有姐妹想花14000元做这个检查，我还是送这个免费视频给妳看吧！（点此阅读）》）
临床问题14：
如何对RPL患者进行
孕前体重管理以改善妊娠结局？
推荐意见14.1：
推荐RPL患者计划妊娠前将体重指数（BMI）维持在正常范围内（1B）。
推荐意见14.2：
建议超重或肥胖患者减重10%或以上（维持在正常体重范围内）以改善生育力和妊娠结局（2C）。
证据描述：2018 年《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准》建议超重或肥胖的PCOS患者减重5%~15% 或更多以改善排卵及月经情况、减轻多毛症状、提高胰岛素敏感性及降低血清雄激素指标，建议超重或肥胖患者减重10% 或更多以改善排卵和促进成功生育。
RPL中西医结合诊疗流程图（图1）：
以上内容摘自：《反复妊娠丢失中西医结合诊疗指南》，《指南》由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起，广州中医药大学第一附属医院罗颂平教授团队联合中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授团队负责组织执行。
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《指南》的证据等级分级标准及推荐强度：
中国中西医结合学会妇产科专业委员会
《反复妊娠丢失中西医结合诊疗指南》项目组
中文版：月刊，1981年创刊
邮发代号：2-52
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● 温馨提示：本号号主（添乱帮帮主）于2009年进入保胎圈现已15年，知晓各派医生强项、弱点与行业真相；不断学习思考反思，保持自由中立靠谱！倡导理性检查诊治，不盲目不过度，最大程度确保母婴安全！本号已持续更新8年，推送的内容仅作为科普用途，不构成疾病诊断和治疗依据，请务必以医生医嘱为准！本号致力于帮助遭遇流产、胎停、不孕、试管、生化、空囊的家庭少走弯路、早日生娃给家里“添点小乱”！感谢您的关注与支持！记得推荐给有需要的朋友或网友哦！
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