一例第三脑室造瘘术后患者，在PACU苏醒期发生持续加重血压升高、心率增快，呼吸增快、血糖增高等临床表现。如何诊断、鉴别诊断和对症支持治疗?如何防范交感电风暴?如何处理应激、感染诱发的酮症酸中毒?有待抽丝剥茧，寻找真相。
患者：老年女性，65岁，身高158cm，体重60kg
主诉：头痛头晕3年，加重3个月
现病史：3年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴四肢乏力，外院诊断“脑积水”，行手术治疗，缓解不明显。现行走不稳，起病以来无恶心呕吐、视力下降、意识障碍
既往史：糖尿病10余年，不规律服用“二甲双胍、阿卡波糖”；冠心病，高血压病史，“厄贝沙坦”、“阿托伐他汀”(曾经服用)；3个月前脑梗塞病史，“阿司匹林 100mg QD” 入院前停服3日。外院CT示幕上脑室系统明显扩张
体查：
T36.5℃，P88次/分，RR18次/分，BP135/80mmHg
神志清楚，颈软，心肺无特殊
口齿含糊，记忆力、定向力、智力下降；双眼球活动可，无眼脸下垂，双瞳孔直径2mm，等大等圆，光反射迟钝；张口下领无偏移；双额纹、鼻唇沟对称，鼓腮示齿正常，饮水无呛咳；病理征阴性；行一字步不可
检验：
血常规（-）
尿常规：尿糖1+，尿酮（-）
肝肾功能：白蛋白38.3g/L
血脂：甘油三酯 2.0 mmol/L
糖化血红蛋白 8.4%；空腹血糖：11.13mmol/L；
凝血功能（-）
心肌酶（-），肌钙蛋白I定量：0.003 ng/ml
电解质（-）
ECG：1.窦性心动过速，2.ST-T波改变
X-片：1.双下肺少许炎症? 2.主动脉舒展，心影增大，心胸比0.64
磁共振：1.右侧侧脑室钻孔引流术后改变？请结合临床 2.右侧基底节区腔隙灶，幕上深部脑白质高信号(可能血管源性) 3.中脑导水管狭窄，其上脑室系统扩张积水：考虑梗阻性脑积水可能性大。
入院诊断:
1.脑积水 2.糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.脑梗塞后遗症 5.高血压病?
拟行经颅内镜下第三脑室造瘘术+经颅内镜脑室脉络丛烧灼术
患者12:31入室，神清，BP164/80mmHg，RR18次/分，P90次/分，SPO297%
诱导：咪达唑仑2mg，布托啡诺1mg，舒芬太尼25ug，顺阿曲库铵16mg，依托咪脂20mg，插管顺利
维持：术中泵注环泊酚、瑞芬太尼、吸入七氟醚维持，顺阿曲库铵间断注射
术中血压维持平稳，血气稍低钾
手术历时2.5h，出血量5ml；输液量700ml
经颅内镜下第三脑室造瘘术
经颅内镜下脑室脉络丛烧灼术
手术过程:建立内镜通路。内镜下可见，脑室扩大，室间孔扩大，中脑导水管狭窄。于双侧乳头体前方切开三脑室底壁，撑开造瘘口，进入脚间池，可清晰见基底动脉及其分支。扩张球囊扩大脚间池内蛛网膜瘘口至约0.5cm直径以上，电灼术区内脉络丛，减少脑脊液分泌。利用导管扩大中脑导水管狭窄处，反复冲洗至脑脊液清亮。留置脑室引流管一根。
15:00入PACU
BP186/90mmHg，P118次/分，T36.7℃
有创血压监测
艾司洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油(滴鼻)
环泊酚、曲马多、右美
血气分析
拔除气管导管
患者神志清楚，能遵嘱动作，伤口不痛
血压、心率↑
兰地洛尔间断推注后泵注、硝酸甘油泵注
呼叫咨询主任、外科床旁查看
导尿(500ml)
外科：打开脑室引流管、确认神志瞳孔
复测体温37.3℃
面罩给氧
硝普钠 、地尔硫卓、艾司洛尔泵注
镇静镇痛B超引导下星状神经节阻滞
17:35血气分析（PCO2 20.4;Glu 19.2;Lac 6.4）
外出CT
18:05转ICU
PACU入晶体480ml 出尿量600ml
PACU CT:右额部骨质缺损呈术后改变，右额叶-右脑室见引流管走行，四脑室及幕上脑室扩张，双侧脑室前角少许积气。双侧脑室旁见少许稍低密度灶，中线结构无移位，脑沟脑裂及脑池未见明显增宽。
ICU诊疗
入ICU记录：“麻醉已醒，躁动不安，有深大呼吸，心率150次/分，有创血压200/100mmHg左右，面给氧(氧气袋)转入”。
入ICU治疗：硝普钠持续泵入，剂量动态调整;右美托咪定(0.2ug/kg/h),瑞芬太尼(1.2ug/kg/h)持续泵入;胰岛素0.1U/kg/h持续泵入;补钾，扩容，利奈唑胺抗感染，护胃及其他对症支持治疗。
POD1：
血糖24.7mmol/L，尿糖4+，尿酮3+，HCO3-8.6mmol/L(小于18mmol/L)，结合患者入科时临床表现及血糖、尿常规、血气分析结果，糖尿病酮症酸中毒诊断明确:
感染指标升高，加用头孢哌酮舒巴坦抗感染。
鼻饲加用缬沙坦胶囊80mg，余泵注药物调整速度。
无创脑水肿监测:扰动系数103~104;水肿系数31.3~32.5;颅内压12.3~12.4mmHg。脑室引流80ml
内分泌会诊：
监测血糖1-2h/次；监测尿常规、 β-羟丁酸、电解质、血气分析;
若有酮症酸中毒，NS50ml+Ins50u以0.1U/kg/h开始泵入，血糖以4~6mmol/h下降为宜，血糖降到目标值后不要停用，小剂量如0.02~0.05 U/kg/h个体化调整稳定在目标值。
另开一路生理盐水积极补液，血糖降至13.9mmol/L可改为5%GS500ml+Ins8u帮助消除酮体。
目标血糖8~10mmol/L，偶有10~14mmol/L也可接受。
POD2：
16:00停硝普钠泵注，改口服降压药，转普通病房。
出ICU诊断:1.脑积水术后 2.糖尿病 3.糖尿病酮症酸中毒 4.肺部感染 5.高血压(3级) 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.脑梗塞后遗症
生命体征变化
检验变化
ICU检查
入ICU时床旁胸片:1.双肺感染性病变，请结合CT，2.主动脉舒展，心影增大
POD2 CT颅脑平扫、CT胸腹部平扫:
1.“脑积水术后”改变，脑室系统扩张较前稍减轻;
2.双侧椎动脉及颈内动脉颅内段管壁硬化;
3.双肺灌注不均，提示小气道病变;双肺散在微小结节;双肺支气管壁增厚，部分支气管内粘液栓形成;远端支气管扩张;
4.双侧胸腔少量积液，主动脉管壁钙化；心脏稍增大
5.轻度脂肪肝
6.胸腹腔无肿块征象
回普通病房后转归
病房连续多日持续泵入乌拉地尔，美托洛尔、缬沙坦口服降压，胰岛素改皮下规律注射。
POD8 脑血管病专科会诊：1.建议完善颈部血管彩超、颅脑血管CTA+颈部血管CTA，复查腰穿；2.调脂、稳定斑块治疗。
再次会诊颈内动脉及基底动脉狭窄，不排除脑梗，建议复查磁共振DWI，控脂抗板治疗。
POD15 磁共振回报：右侧基底节区腔隙性灶同前。未见明显新发脑梗塞灶。出院。
交感风暴
定义：一般指交感神经的极度兴奋，由于多种外因和内因所引起机体大量分泌儿茶酚胺，导致心率快血压高，进而继发恶性心律失常，是心源性猝死的主要机制之一
病因：心脏（冠心病急性心肌梗死）、非心脏（脑损伤、脑血管、呼吸衰竭、创伤、围手术期）等
症状表现为：①心率、呼吸加快，血压升高，②顽固性室性心动过速和心室纤颤③晕厥、恶心呕吐等其他症状
治疗：① β受体阻滞剂②胺碘酮③交感神经去除术④ICD植入⑤射频消融术等
本例患者术后苏醒期发作交感风暴原因
手术部位
第三脑室：为正中矢状位窄隙位于间脑中央
脑脊液分泌：脉络丛(室管膜细胞)
脑脊液循环:脑脊液经室间孔离开侧脑室,进入第三脑室。通过中脑水管由第三脑室进入第四脑室。再通过正中孔和外侧孔离开第四脑室进入蛛网膜下隙，此腔向下延续到脊髓周围并从后上方跨过小脑。大部分脑脊液流进脚间池和四叠体池
下丘脑是自主性神经的皮质下中枢，与心血管运动、呼吸运动的调节、某些激素的分泌、情绪反应、某些代谢的调节和体温、以及食欲、睡眠、觉醒、生物钟(或昼夜节律)等的调节均有关系
间脑发作 交感风暴
间脑：位于脑干和端脑之间，连接大脑半球和中脑，中间有第三脑室
间脑结构：背侧丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑、下丘脑
下丘脑受损：持续交感神经兴奋
间脑发作：第三脑室造瘘术后比较严重的并发症，如不及时抢救常因神经源性肺水肿、交感风暴导致患者死亡
发作特点：术后2~3h内出现症状，部分可于2~7天内缓解，突出表现为呼吸浅快;心率加快，各种快速型心律失常和室颤;血压升高;体温升高或正常，个别患者可出现癫痫大发作。婴幼儿病例更为多见。脑室底造同时行终板造瘘者，脑脊液动力学的改变更显著，从而对间脑功能的影响更大。
治疗：大剂量药物镇静，必要时呼吸机控制呼吸，控制血压心率，避免恶性心律失常和心衰
结合患者术后病症全貌，可基本将患者因素与麻醉因素排除在外，而着眼外科手术因素，在该病例中，患者的三脑室底壁被切开，并放置了引流管，若引流管放置过深或手术操作累及下丘脑，病人就可能出现下丘脑失调综合征，也是交感风暴的另一种称谓，进一步导致术后难以控制的心率加快、高血压以及严重的高血糖，最终发展为酮症酸中毒。
在医学认知中，未控制的糖尿病病人发生酮症酸中毒是应激反应的一种表现，而交感过度兴奋恰是关键诱因之一。综合考量该患者的病史和手术情况，其术后症状用交感风暴来阐释具有合理性。
从该病例中能够观察到，患者心率增快与手术部位存在密切关联。并且，患者的酮症酸中毒是在交感风暴发生之后出现的，并非在此之前。这一现象也让人思考，是否由交感风暴导致了血流动力学障碍，进而诱发了糖尿病酮症。此外，患者还存在容量不足的问题，这亦可能是致使心率增快的因素之一。
鉴于上述情况，在应对重症患者心率增快这一症状时，需从多维度展开综合考量，涵盖心脏自身状况、心脏对血流动力学的反应以及炎症影响等方面。与此同时，也要关注患者病史及手术过程，以便做出快速的鉴别和判断。
最后需着重指出的是，在面对心率增快、血压不稳定等症状时，应秉持开放态度，避免受常见疾病类型的固有认知局限，突破专业框架束缚，从多元维度对患者进行客观评判
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《醉智汇》栏目第115期将于2025年1月14日19:00进行直播，主题为《专题讲座：肺动脉高压患者术前评估及处理》。
重庆医科大学附属第一医院心血管内科 黄玮 教授担任授课嘉宾，重庆医科大学附属第一医院麻醉科 闵苏 教授担任主持嘉宾，北京协和医院麻醉科 裴丽坚 教授、复旦大学附属中山医院麻醉科 张晓光 教授、四川大学华西医院麻醉科 刘斌 教授、首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 赵丽云 教授担任讨论嘉宾，欢迎广大同道前来听课！
