上海交通大学医学院附属第一人民医院
复旦大学附属中山医院
王清秀 教授
邱郁薇 教授
上海交通大学医学院附属胸科医院
黄丽娜 教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
金丹枫 医师
本次会议聚焦于合并肥厚型梗阻性心肌病老年患者行急诊小肠部分切除术时的诸多临床问题，旨在通过各位专家的评论和指导，深入探讨此病例，不断提高老年麻醉的水平与质量。
病例分享：术前
1.82岁女性，145cm，60kg
2.主诉：“暗红色血便3天”
3.现病史：“反复胸闷气短30余年再发加重伴右下肢疼痛半月”于外院住院，诊断右侧股骨颈骨折，合并肥厚型梗阻性心肌病，家属放弃手术，要求保守治疗。予肝素抗凝治疗20天。患者2024-9-11、9-13两次解大量暗红色血样便，约为500ml。予禁食禁水，抑酸护胃，生长抑素、酚磺乙胺止血，去甲肾上腺素冰盐水口服。
5.手术外伤史：子宫切除术 乳腺手术
6.过敏史：青霉素 头孢
7.入院诊断：消化道出血，小肠血管畸形？；肥厚型梗阻性心肌病；股骨颈骨折；高血压
2024-09-13
心电图：窦性心律 左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1=52mm）。
急诊肠镜：结肠多发息肉，混合痔；盲肠以下见血性液体，直肠见黑色糊状粪质黏附，本次肠镜未见活动性出血。
2024-09-14
肠系膜动脉CTA、静脉CIV: 肠系膜动脉CTA、静脉CIV未见明显异常；消化道未见明确活动性对比剂外溢；横结肠结节，请结合内镜；两肾囊性灶，右输尿管及右肾孟病变，必要时结合内镜；左腹股沟疝。
1.DSA下确定出血位置，放置定位导丝
2.急诊绿色通道备血
3.拟急诊剖腹探查+小肠部分切除术
桡动脉穿刺置管
血气分析
讨论环节一
王清秀教授：患者整体监护较为到位，有助于评估患者血流动力学情况。同时，患者有骨折及小肠出血史，血色素偏低，在此情况下，应考虑尽快输注红细胞，改善心率情况。
黄丽娜教授：在临床工作中，患有严重夹杂症的患者需要进行急诊手术非常常见，此时往往没有充足的时间完善术前准备。
病例分享：术中
麻醉诱导：快速序贯诱导
依托咪酯 6mg，咪达唑仑2mg，罗库溴铵70mg，芬太尼50ug，同时泵注去甲肾上腺素0.05ug/kg/min。
麻醉维持
等待床旁X片定位时突发低氧血症，去甲用量升至0.15ug/kg/min。
处理：提高FiO2至100%；补液、输血；兰地洛尔降心率、去氧肾上腺素推注;
手术时间2h7min；出血50ml；尿量100ml
讨论环节二
邱郁薇教授：低氧发生往往有几大常见的因素，此患者从一因论上可能考虑梗阻压差增大、左心泵血受阻、肺淤血问题。同时需有鉴别诊断，如发生气胸时气道阻力与气道压会增高，此外，利用ETCO2可帮助快速判断是否发生肺栓塞。
黄丽娜教授：患者低氧时间大概10min，通过相应处理后最终使患者氧和得到改善。
病例分析：肥厚型心肌病及肥厚型梗阻性心肌病
一、基本概念
一种常见的以心肌肥厚为特征的心肌病
编码肌小节相关蛋白基因变异(常染色体显性遗传)，或病因不明。
需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。
患病率：2-5%
三大死亡原因：心脏性猝死、心衰、血栓栓塞。
二、诊断依据
1.超声心动图/磁共振：左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm。
2.致病基因阳性/遗传受累者：左心室壁厚度≥13mm。
三、分类(根据心肌肥厚部位)
心室间隔肥厚：临床最常见，主要累及室间隔基底部。部分累及室间隔中部，表现为左心室中部乳头肌水平的室间隔肥厚。
心尖部肥厚：主要累及左心室乳头肌水平以下心尖部，通常不伴LVOTG升高。 左心室壁弥漫性肥厚：少数患者表现为左心室壁弥漫性增厚。
双心室壁肥厚：除左心室壁肥厚外，合并右心室壁肥厚（右心室游离壁厚度>5mm）。
孤立性乳头肌肥厚：主要特点是乳头肌肥厚，其余左心室节段不受影响。
一、基本概念
是HCM一种特殊而经典的类型。
异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生左心室流出道(LOVT)压力阶差。
梗阻性占HCM的2/3。
二、病理生理
三、HOCM麻醉关注
四、麻醉管理策略
1.麻醉药物选择
2.血管活性药物选择
3.保持充沛的前负荷：避免外周血管扩张；避免低血容量。
4.维持后负荷：低血压——扩容、去氧肾上腺素。
5.避免增加心肌收缩力：慎用正性肌力药物。
6.控制心率，避免心动过速。
7.维持窦性心律、控制心室率。
8.避免气道压力过高。
讨论环节三
王清秀教授：在使用β受体阻滞剂时，需考虑心衰程度。指南给出的肥厚性心肌病左室流出道狭窄患者的一线用药为β受体阻滞剂，目标是尽快将心室率降至一定水平，促进心肌舒张。此外，钙离子拮抗剂虽有负性频率和负性肌力，但也有助于心肌舒张，降低流出道梗阻程度。只要能够维持良好的组织灌注，可以考虑使用钙通道阻滞剂和β受体阻断剂。
大会总结
黄丽娜教授：对于麻醉科医生，尤其青年麻醉医生而言，夜班值班过程中遇到急诊患者时，往往没有较多时间进行完善的术前评估和准备，具有巨大挑战。如何选择患者手术治疗时机，如何更好的优化患者术前情况，如何能使患者的整个治疗得到最优化，一直是麻醉科医生在围术期医学管理中不懈努力的方向。
上海交通大学医学院附属第一人民医院临床一线团队
醉翁之艺主编李金宝教授参与主编
《老年患者麻醉进展汇编》
醉翁之艺独家出版书籍
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编辑：姜雯乐
审校：陈小星
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