手足癣是皮肤科最常见的疾病之一。2017版中国手癣和足癣诊疗指南自发表以来，为全国广大皮肤科医生在手足癣的临床诊治方面提供了很大的帮助和指导。但基层医生，尤其是全科医生，在临床实践过程中，对指南部分内容尚不能很好理解和熟练应用。
基于此，中国手癣和足癣诊疗指南专家工作组对新版手足癣诊疗指南的相关内容进行补充，编写成《中国手癣和足癣诊疗指南（基层实践版2020）》（以下简称为“指南”），并做部分解读，目的是使基层医生能更好地理解和应用该指南。本文将解读该指南，以飨读者。
手足癣普遍高发，传播途径及影响因素众多
手癣与足癣是由皮肤癣菌引发的手足部浅表真菌感染，这一病症主要影响指/趾间、手掌、足跖及其侧缘区域，且在病情严重时，感染范围可扩展至手、足背乃至腕、踝部。当皮肤癣菌仅局限于足背和手背皮肤时，通常被归类为体癣。在这些感染中，毛癣菌属，特别是红色毛癣菌和须癣毛癣菌，是较常见的致病菌种。
在浅部真菌病中，足癣占据了极高的发病率。根据大范围的区域流行病学调查，全球足癣的平均发病率普遍超过10%。具体而言，欧洲地区的平均发病率约为14%[1]，其他多数地区的发病率则介于18%~39%[2-5]，甚至在某些地区更高。在所有的皮肤浅表真菌感染病例中，足癣占据了超过1/3的比例[1,6-8]。
皮肤癣菌作为手癣与足癣的致病真菌，其传播途径多样，包括人与人、动物与人、以及污染物与人之间的直接接触。在公共浴室、健身房、游泳池等场所赤足行走，或与他人共用鞋袜，以及密切接触病原菌的其他情况，均可能增加感染的风险。此外，浅表性真菌感染还可能在患者自身的不同体表部位间传播，例如，足癣可诱发手癣、体股癣及甲癣等。事实上，超过1/3的足癣患者同时伴有指/趾甲的感染[1,9]。
除上述传播途径外，足癣的发病还受到家族易感性和环境因素的影响[10,11]。湿热的气候条件、高温季节，以及穿着透气性差的鞋袜、手足多汗等因素，均为足癣的高发诱因。此外，糖尿病及免疫功能低下的人群也更容易罹患足癣。
足癣不仅发病率高，而且复发率也相当可观，约有84%的患者每年平均发作2次以上。这一病症对患者的健康、工作、社交及日常生活均产生了显著的影响。更为严重的是，足癣还可能继发丹毒、蜂窝织炎等严重感染，其继发感染的比率高达40%[12]。
在临床表现上，足癣根据皮损形态的不同，通常被分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型三种类型。
水疱型足癣的致病真菌以趾间毛癣菌多见。局部炎症反应明显，如外用药物选用不当，可促发癣菌疹。如治疗不及时，病程迁延，疱液及水疱破损后的创面易继发细菌感染。
间擦糜烂型足癣皮损表面浸渍发白覆盖下即为糜烂面。好发于因瘙痒揉搓局部，或长时间浸泡于积水中的足癣人群。细菌可由破损处侵入皮下或淋巴管，引起临近部位感染或者丹毒。
鳞屑角化型足癣的足跟、足底皮损角化增厚，在夏季皮损边缘也可发生新的炎性皮疹如水疱等，需与单纯的老年性皮肤干燥、角化过度型湿疹鉴别。指南指出，由于常用的外用药物局部渗透性不佳，与其他类型相比，治疗鳞屑角化型足癣更为困难。如果没有系统用药禁忌证，建议联合口服抗真菌药物。
手癣早期多为单侧，常继发于足癣。当单侧手掌、手背、侧缘出现鳞屑、角化过度、水疱，且能观察到活动性皮损边缘时，建议同时查看指趾有无甲真菌病、双足有无足癣相关症状。病程长时，手癣可累及双侧。如临床表现不典型，进行实验室真菌学检查将有助于诊断。
在并发症方面，据统计，51%的丹毒患者罹患有趾间糜烂型足癣[13]。足癣是下肢丹毒和蜂窝织炎的高危因素之一，是部分下肢丹毒患者唯一的易感因素[14-16]。指南建议，有过下肢丹毒发作病史的足癣患者，治愈足癣是十分必要的。
手癣与足癣的治疗旨在彻底清除病原菌，迅速缓解患者症状，并有效预防复发。在治疗上，无论是手癣还是足癣，其治疗原则、药物选择及治疗方法均基本相同，涵盖了外用药、口服药或二者的联合应用方案。
当前，临床实践中广泛应用的局部抗真菌药物主要以咪唑类和丙烯胺类为主（图1），这两类药物在治疗足癣、体股癣等浅表真菌感染中展现出了相似的疗效，这一结论得到了统计学分析的支持。局部抗真菌治疗的优势在于起效快且成本相对较低。
图1：抗真菌药物以咪唑类、丙烯胺类为主
指南对此进行了相应的更新，不仅纳入了更多常用的抗真菌药物，还详细列出了药物类别、剂型、用法用量等关键信息，为患者提供了更为全面的治疗选择。此外，针对特殊人群，如妊娠及哺乳期妇女、儿童等的用药建议也得到了充分的考虑和补充。
为达到最佳治疗效果，需根据皮损的具体类型来选择合适的药物剂型（图2）。例如，对于水疱型，推荐使用无刺激性的溶液或乳膏；对于指/趾间的擦伤和糜烂，首先应用温和的散剂或粉剂使局部干燥后再使用乳膏等其他剂型；而对于鳞屑角化型，则可考虑使用乳膏或软膏，必要时配合角质剥脱剂。治疗过程中，即使症状消失，也应继续维持1~2周或更长时间的治疗，特别是对于难以治愈的鳞屑角化型，可能需要延长用药周期，或与系统性抗真菌药物联合使用。
其中，角质剥脱剂，如水杨酸类制剂，通过部分去除含有真菌的表皮角质层来辅助治疗手癣和足癣。在临床实践中，必须严格控制剥脱剂的浓度和作用时间，避免在皮肤损伤明显的区域使用，以防产生刺激。
对于特殊人群，如孕妇、哺乳期女性和儿童，药物的选择需格外谨慎。例如，克霉唑和咪康唑被认为是孕妇的一线用药，而布替萘芬、环吡酮胺、萘替芬和特比萘芬则作为二线选择。益康唑在怀孕前三个月内应避免使用，后续孕期应减少使用。酮康唑可能安全，但限于短期、局部使用[17]。哺乳期女性则建议优先考虑L2级别的抗真菌药物，如克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等[18]。
除了局部治疗，系统抗真菌治疗也是手癣与足癣治疗的重要手段之一。该治疗方法具有疗程短、用药方便、不遗漏病灶、患者依从性高及复发率低等优点。对于皮损泛发、受累面积大、鳞屑角化型、局部治疗依从性差或疗效不佳的患者，以及伴有系统性疾病的患者，系统抗真菌治疗尤为适用。
需要注意的是，无论是局部用药还是系统用药，均存在一定的局限性。因此，联合治疗在临床上逐渐受到重视。常用的联合治疗方法是一种外用药物与一种口服药物的组合使用，这种治疗方法在保证疗效的同时，还可以缩短疗程、降低治疗费用并提高患者的依从性。
对于某些皮损炎症反应剧烈、瘙痒严重的手癣、足癣患者，指南强调，局部联合用药是一个值得考虑的选择（图3）。例如，可以先选用复方制剂，如曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑乳膏等，这些药物结合了抗真菌药与糖皮质激素的双重功效，既能杀灭真菌又能减轻炎症反应及过敏反应，从而迅速缓解症状并提高患者的生活质量。
以曲安奈德益康唑为例，益康唑属于咪唑类衍生物，是广谱抗真菌药物，具有抗皮肤癣菌、酵母菌、霉菌、糠秕孢子菌的作用；曲安奈德是一种糖皮质类固醇激素，具有明显的抗炎、抗渗出、抗增生、抗过敏、止痒作用[19]。
两者联合治疗浅部真菌病，既可抑制真菌，又可减轻真菌感染后引起的炎症反应及过敏反应，有广泛的临床适用范围，尤其是对那些浅部真菌感染伴有明显炎症反应的病例，具有起效迅速、止痒明显，症状改善优于单方制剂，以及患者依从性好的特点[19]。此药的剂型也颇受患者欢迎，不污染衣服，不油腻，而且无刺激性。
结 语
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