《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”，即两目录一标准。而对于工伤职工因工伤产生的医疗费中，超出工伤保险基金报销范围的部分，即超出“工伤保险诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施标准（两目录一标准）”的工伤医疗费，应当由用人单位承担还是由工伤职工负担的问题。关于不符合两目录一标准的工伤医疗费应当由谁承担的问题，《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》及相关的其他行政法规、部门规章和宁夏回族自治区的地方性法规均未对此作出直接、明确的规定。
目前的司法实践中，关于“工伤医疗目录以外的医疗费用”，有“用人单位承担”和“工伤职工承担（用人单位不承担）”两种观点：
观点一：由用人单位承担合理、必要的医疗费。
第一，对于超出工伤保险基金报销范围医疗费的责任承担主体，当前法律法规未作直接明确的规定。故，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。
《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”
根据上述规定，《工伤保险条例》的立法精神，就是在职工因工作遭受事故伤害或者患职业病的情况下，及时救治、补偿工伤职工，保障受害职工的合法权益，实现对受害职工进行最大限度救济的可能，同时也是分散用人单位的工伤风险，不至于因承担过重的工伤赔偿责任而陷于破产困境。所以，在现行法律未对“工伤医疗目录以外的医疗费用”的责任承担主体进行明确规定的情况下，根据《工伤保险条例》的立法精神，“工伤医疗目录以外的医疗费用”应由用人单位承担。
第二，现行法律明确规定了用人单位为劳动者建立工伤保险的法定责任。《工伤保险条例》第三十条规定明确了工伤保险基金对治疗工伤所需费用的承担范围，即两目录一标准。该规定在法律上分担了用人单位的工伤责任。但针对工伤职工而言，其是工伤危险因素的实际承受者，其因工作遭受事故伤害或者患职业病，造成其劳动能力、经济收入甚至生命受到损失，而《工伤保险条例》第三十条规定的两目录一标准范围内的医疗费，仅仅是对工伤职工部分损失的一定补偿，本身体现的是对用人单位责任分担后的减轻，并不是对全部用人单位责任的免除。用人单位作为劳动成果的受益方，对职工负有安全保障义务，有能力、有责任防范危险作业对劳动者生命安全和身体健康造成的伤害。所以，处于弱势地位、因工负伤的职工，其“工伤医疗目录以外的医疗费用”，应由用人单位承担，更为合理。
第三，此种情形下，用人单位在承担工伤职工“工伤医疗目录以外的医疗费用”时，也并非由用人单位对工伤职工“工伤医疗目录以外的医疗费用”一概全部承担，具体应承担的费用项目还应考虑相关因素。实践中，“工伤医疗目录以外的医疗费用”，可能存在两种情况：一是两目录一标准中的诊疗项目、药品、住院服务标准无法满足工伤职工诊疗需要，无法完成基本的诊疗；二是，工伤职工不合理的诊疗项目、药品、住院服务标准，或者过度医疗，即已经超出了基本医疗需要的范畴。因此，对于工伤职工要求支付的“工伤医疗目录以外的医疗费用”，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，工伤保险待遇纠纷中的赔偿义务人，即用人单位对目录外治疗的必要性和合理性承担举证责任。对于工伤职工要求用人单位支付的“工伤医疗目录以外的医疗费用”中，不具备合理性、必要性的医疗费用，或者与工伤诊疗无关的医疗费用，用人单位可以拒绝承担。
观点二：不承担。工伤职工要求用人单位在工伤保险的法律关系内承担“工伤医疗目录以外的医疗费用”，缺乏法律依据。
第一，在处理工伤保险待遇纠纷这一法律性质的案件中，不能适用或参照《民法典》侵权责任的相关规定，也不能以民事侵权的审判思维来裁决这一类案件。工伤职工向用人单位主张“工伤医疗目录以外的医疗费用”的请求权基础，其实质是民法上的侵权责任。但是，工伤保险和民法上的侵权责任的调整对象并不完全一致，民法上的侵权责任保护的是民事权益，即私法上的权利或利益，而工伤保险是社会保险法律体系的重要组成部分，介于传统的私法和公法之间，属社会法的范畴。另外，二者的构成要件、归责原则也不一致。关于构成要件方面。侵权责任规定要求要有侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果之间存在因果关系。而适用《工伤保险条例》时则要求“工作时间、工作场所、工作原因”因素。归责方面。如果是一般侵权行为，适用过错责任的归责原则；如是特殊侵权行为，则适用无过错责任归责原则。同时，侵权方还享有免责或减轻责任的抗辩权。而工伤保险待遇纠纷适用无过错责任原则。用人单位在工伤保险待遇纠纷这一法律关系中不享有免责或减轻责任的抗辩权。对此，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第一款也明确规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”即，工伤保险责任的承担，并不适用于劳动关系中的人身损害赔偿责任。需强调，2004年05月01日施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十一条第一款虽然规定“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”第三款规定“属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。”该规定直接规定了，工伤职工在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。故参照该规定关于“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的所有损失，都应由雇主承担赔偿责任”的内容，主张“工伤医疗目录以外的医疗费用”应由用人单位承担。但如前所述，工伤保险责任的承担，并不适用于劳动关系中的人身损害赔偿责任，而且该法第十一条第三款明确规定了工伤保险在程序上优先的原则。并且，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）中的第十一条规定，已被2020年12月29日发布的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）修正删除。因此，不能参照民事侵权规定，直接裁判工伤保险待遇责任。即，工伤职工向用人单位主张“工伤医疗目录以外的医疗费用”的请求权基础缺失。
第二，在工伤保险待遇纠纷这一法律关系中，现行劳动法律法规并未对“工伤医疗目录以外的医疗费用”的承担主体进行规定，系因法律法规未作明确规定而构成的开放的漏洞。在法律适用中，不同性质的法律漏洞，主要通过类推适用、目的论的限缩等不同方法加以填补。但是，经查询中国裁判文书网、人民法院案例库，最高人民法院所公布的指导案例和参考案例中也没有“工伤医疗目录以外的医疗费用”的承担主体这一领域的相关案例。因此，不能通过类推适用补充。关于依法律补充，如前所述，《工伤保险条例》和《民法典》侵权责任编分属不同性质的法律。并且，《工伤保险条例》第六十二条第二款明确规定“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”同时，《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。由此表明，未依法履行为劳动者缴纳工伤保险费的用人单位，其应承担的法律责任（法定义务）仅限于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准之范围，即应与“工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准”范围内工伤保险待遇的项目和标准匹配及相对应。如果用人单位已经为工伤职工缴纳了工伤保险费，如若再要求用人单位承担“工伤医疗目录以外的医疗费用”，明显加重了用人单位应尽的法定义务，有违公平合理原则。工伤保险制度是建立在经过严密精算的基础上而形成的一项社会福利制度，用人单位承担相关的责任和义务应以法律规定为限，不应超出工伤相关法律的框架来分配责任。现行劳动法律法规并没有规定“工伤医疗目录以外的医疗费用”应由用人单位承担。因此，在工伤保险待遇纠纷案件中，劳动者要求用人单位承担“工伤医疗目录以外的医疗费用”，于法无据。
文稿/胡德 审核/郭海茹
作者介绍
胡 德
宁夏方和圆律师事务所合伙人
劳动与社会保障法律事务部主任
专业领域：劳动争议，企业人力资源和社会保障专项法律顾问，企业人员招聘、劳动合同起草、合规审查、解除、经济性裁员等劳动专项法律事务外包；公司治理，股权转让、公司解散、清算、注销等专项法律事务；民商事诉讼与仲裁。
执业以来，勤勉敬业，具有高度的责任心，先后办理了多起疑难、复杂案件，化解了企业的“急、迫、难”法律事务。主要业绩有：
1、开发并在多家企业实施了《企业劳动合同标准文本》《从入职到离职，劳资法律风险控制》《企业必备劳动者入职表单、合同和文书》等劳动用工法律服务产品，大大降低了企业的劳动风险。
2、代理了多起劳动争议案件，多次代理宁夏某企业“人资高管劳动碰瓷”系列劳动争议案，彻底化解了该企业因劳动用工不合规引发的重大法律风险。
3、为多家企业起草、制定并协助实施了组织机构、招聘、试用期、薪酬、绩效考核、劳动合同管理、假期、奖惩、工伤等全套人力资源管理制度。
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5、参与处理了内蒙古某公司露天煤矿特别重大坍塌事故善后赔偿、银川市某店燃气爆炸事故善后赔偿事宜。
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