子宫内膜异位症合并不孕
是选择手术还是辅助生育
子宫内膜内异症会对患者的卵巢功能及生育力造成持续性破坏，是造成育龄期妇女生育力下降的常见疾病，不孕率可高达40-50%。
内异症疾病本身及其治疗过程均可影响患者的卵巢储备功能，降低生育力。内异症对卵巢储备功能的损害是进行性的，卵巢子宫内膜异位囊肿增大可以破坏正常卵巢组织，导致卵巢功能下降、甚至卵巢功能衰竭。而卵巢子宫内膜异位囊肿手术有加重卵巢功能损伤的风险，尤其是对于双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、年龄较大、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。
早期诊断、早期干预是保护生育力的基石，通过药物控制内源性激素环境抑制异位内膜生长，可减轻异位病灶对卵巢的进一步损伤和破坏。药物治疗适合于暂无生育需求的患者，以缓解疼痛、控制疾病发展。地诺孕素、短效口服避孕药、孕激素等均为内异症长期药物治疗的选择。子宫内膜异位症合并不孕是选择手术还是辅助生育？需要根据患者个体情况综合考虑。
对于年轻（≤35 岁）、卵巢储备功能正常、无其他不孕因素的内异症相关不孕患者，建议首选手术治疗。术前应充分评估，根据患者年龄、卵巢储备功能评估结果［抗苗勒管激素（AMH）和基础窦卵泡数（AFC）］、近远期生育要求、囊肿大小、临床症状、合并症（尤其是子宫腺肌病）等因素综合考虑，确定手术时机、手术方式及术后处理方案。手术不仅可去除病灶，而且能改善盆腔解剖异常和盆腔内环境，有利于术后妊娠。术中进行生育力评估，决定术后自然试孕还是接受辅助生育。由于内异症复发率高，术后应强调进行个体化管理。双侧卵巢内异症囊肿应慎重考虑手术，因为手术可能会导致卵巢功能进一步减退甚至衰竭。
对于年龄超过35岁、卵巢储备功能下降、或深部内异症、或合并子宫腺肌病者，存在男方精液异常或其他不孕因素以及复发的内异症患者，在排除子宫内膜异位囊肿恶性变的前提下，建议先行试管婴儿，完成生育后再根据病情进行手术或药物治疗；若疼痛症状严重或卵巢囊肿过大有破裂风险，建议先进行取卵，冻存胚胎后手术去除病灶，缓解症状，术后再移植冻存的胚胎。
对于较大的卵巢内异症囊肿，在试管婴儿之前进行手术治疗可能的优势：阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、污染卵泡液、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤、阻止内异症病情的进展。
关于生育力保存技术，在卵巢储备功能已经下降，或者复发的卵巢子宫内膜异位囊肿需要再次手术的情况下，可以术前通过试管婴儿技术，冷冻储存一定数量的胚胎后再实施内异症手术。术后如果卵巢功能衰退，可以通过雌孕激素替代方案准备子宫内膜，完成术前已冷冻胚胎的复苏、移植、妊娠和分娩。
总之，对于子宫内膜异位症合并不孕，需要妇科和生殖科医生联手，生殖专业评估患者卵巢储备功能和不育的其他因素，妇科评估手术治疗的利弊和手术方案，以达成最佳的治疗方案。
参考文献：子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版）
