快速性心律失常

健康 2024-10-15 00:01 河北

#入门合集#

心律失常发作可导致心排血量骤减甚至出现循环中断,相继发生重要器官缺血缺氧，临床表现为心源性休克心绞痛、晕厥,甚至心脏猝死,称之为严重心律失常或恶性心律失常。

多数严重心律失常见于器质性心脏病,部分见于原发性心电异常如先天性Qt延长综合征、Bnugada综合征等。此类心律失常常危及生命,需及时判断及处理。

临床判断常将其分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。

答案：①房颤 ②室性期前收缩及室性心动过速

糖尿病可致自主神经病变，表现为直立性低血压。甲亢会导致甲状腺毒症心脏病，其中最常见的心律失常是心房纤颤。
急性心肌梗死所致心律失常多发生在起病1~2天，以24小时内多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT，常为室颤的前兆。室颤是早期心梗死亡的主要原因。

快速性心律失常

(一) 室性心动过速（室速）

起源于希氏束分叉以下束支、浦肯野纤维、心室肌、连续3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的快速性心律失常。

表现

轻者仅有心悸，重者出现发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰、心绞痛，甚至衍变为心室颤动。

心电图特点及诊断

心电图表现为3个及3个以上室性期前收缩连续出现，QRS波时限超过0.12秒,T波方向与QRS主波方向相反，额率常在100~250次/分,很少超过300次/分。心律规则，亦可不规则，常呈现房室分离。通常突然发作。VT 诊断与鉴别诊断可按Vereckei新四步法进行。

急诊处理

(1)血流动力学不稳定

若宽QRS心动过速伴明显血流动力学障碍，则不应耗时去做鉴别诊断,若能排除洋地黄中毒，应立即直流电同步电复律。首次点击能量不超过200J,必要时重复。对于血流动力学尚稳定但持续时间超过24小时或药物治疗无效的VT也可选择电复律。

(2)血流动力学稳定

对难以鉴别且血流动力学稳定的宽QRS心动过速者,可首先按VT处理。

1)药物治疗:

A.胺碘酮:伴心功能不全的室速患者首选使用。注意推注过快容易导致低血压，忌用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞等患者。

B.普鲁卡因胺:为I类抗心律失常药,具有抑制室性心律失常，改善电治疗的效果。最适用于急性心肌梗死患者。

注意:容易造成中毒、低血压，禁用于Qt间期延长及尖端扭转型室速、心功能不全患者。

C.利多卡因:最佳适应证同普鲁卡因胺。注意:高度房室传导阻滞、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏等禁用。

D.β-阻滞剂:主要用于急性冠脉综合征\甲状腺功能亢进、梗阻性心肌病等，可减少急性冠脉综合征远期并发症，包括猝死。禁忌证包括缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴支气管痉挛的肺疾病等。

E.钙拮抗剂:维拉帕米可用于特殊类型的室速，但不能用于心功能受损患者。

F.镁剂:曾用于恶性心律失常的辅助治疗，但已不推荐急性心肌梗死后常规预防性应用适用于低血镁和扭转型室速。

2)射频消融术:采用射频消融已使VT的治愈率大为提高。

3)埋藏式心脏复律除颤起搏器(ICD):适用于猝死高危患者及药物治疗无效有严重症状的VT患者，可显著降低猝死率,疗效优于抗心律失常药物。

(二)心室扑动/心室颤动

发作时心室肌呈快而微弱地无效收缩或不规则颤动,其结果等于心室停搏。

表现

典型表现为阿-斯综合征,突发意识丧失,抽搐,随后呼吸逐渐停止。心音和脉搏消失，血压测不到,瞳孔散大,发生猝死。

心电图特点

心室扑动心电图表现为连续而规则宽大畸形的QRS波,频率在150~250次/分,QRS波的时限长在0.12秒以上,QRS波呈向上向下的波幅似正弦样曲线,与T波无法分开,QRS波间无等电线,P波消失。心室颤动则表现为P波、QRS波、T波均消失,代以性状不同、大小各异、极不匀齐的波群频率约为250-500次/分。

(三)室上性心动过速（室上速）

发作和维持需要心房房室结或二者共同参与的快速性心律失常，包括附加束参与的心动过速。主要包括房性心动过速、心房扑动，折返性室上性心动过速等。多数情况因心率过快,P波无法辨认，故统称为室上性心动过速。

表现

特征性症状为突然发作，突然停止,发作时心率每分钟160-250次,持续数秒、数分钟或数小时数日。发作时症状与心动过速所致血流动力学障碍程度密切相关,受患者年龄、有无心脏基础疾病及重要脏器基础血供等情况影响。频率>200次/分，可导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛心力衰竭等。

心电图及诊断

QRS 波群正常,心律规整，频率大多在160~250次/分,P'波形态异常，P' -R>0.12秒者为房性;有逆行的p'波或P'-R<0.12秒者为房室交界性。多数情况下P'波与T波融合,无法辨认。ST 段压低和T波倒置常见。当伴预激综合征心室内差异传导或束支传导阻滞时,则QRS波群呈宽大畸形。下图为窄QRS波心电图的诊断流程。

急诊处理

(1)血流动力学不稳定

伴严重血流动力学障碍(低血压、肺水肿、脑灌注不足)的室上性心动过速,不要过分强调心律失常的诊断，需紧急行直流电同步电复律。首次电转复能量单相波通常为50~100J已足够，如不成功,可逐渐增加能量。也可用胺碘酮150-300mg静脉注射:

(2)血流动力学稳定

血流动力学稳定者,可先完善辅助检查,评估病情,纠正重要诱发因素如低钾、缺氧感染等，进一步明确诊断。可先用简单的迷走神经刺激法.对于无效或效果不良者可采用药物治疗。

1)机械刺激迷走神经:通过做Valsalva动作(即深呼吸后屏气用力呼气).刺激咽反射.颈动脉窦按摩,压迫眼球.冷水面部浸浴等方法兴奋迷走神经，约半数患者可终止折返性室上性心动过速发作。

2)药物治疗:

A.腺苷:作为一种迷走神经兴奋剂，其对窦房结、房室结具有明显的抑制作用,可消除折返环路终止室上速。该药起效快，平均复律时间30秒，半衰期10秒，转复成功率高达90%以上是室上速首选药物。

注意:对于合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS，年龄>60岁者等应该慎用或禁用。

B.普罗帕酮:具有抗心律失常谱广,疗效高,起效快(平均复律时间8分钟)。半衰期短等优点,曾是阵发性室上速的首选药物。

注意:对心功能不全患者禁用,对有器质性心脏病、低血压、休克心动过缓者等慎用。

C.维拉帕米:钙离子通道阻滞剂，对正常QRS波群的阵发性室上速疗效好。静脉注射后1~5分钟起效，持续15分钟以上。

注意:心动过缓、低血压、心功能不全、房室传导阻滞、sss 患者慎用或禁用。

D.胺碘酮:对各种快速性心律失常均有效。

E.毛花背丙:起效缓慢, 一般复律时间需要30分钟以上，但作用温和。是室上速伴心功能不全者的首选药。

注意:不能排除预激综合征者禁用。

F. β受体阻滞剂:伴高血压或心绞痛的室上速患者首选。也可用艾司洛尔、美托洛尔等静脉注射。注意:有SSS、支气管哮喘病史者禁用。

3)经食管心房调搏复律:适用于对药物无效或存在药物应用禁忌者(如孕妇等)。应用比心动过速顿率快20-30次/分的猝发刺激可有效终止室上速,有效率达90%。

4)导管射频消融术:此法是治疗室上速的有效手段。

(四)心房颤动

房颤由于心脏结构重塑造成的肌束结构和电信号传导不匹配.引起不协调的心房乱颤心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动，故心室率120~180次/分,节律不规则。绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，

其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高血压性心脏病最常见。

表现

临床症状轻重与疾病及心室率快慢有关轻者仅有心悸，气促，胸闷等,重者可致急性肺水肿、心绞痛、休克甚至晕厥。部分患者可出现血栓栓塞症状.心律绝对不齐.心音强弱不等.脉搏短绌。

心电图特点

P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的f波，频率350-600次/分。RR间期绝对不规则，ORS波呈室上性，偶见呈室内差异性传导。

房颤处理

快速性心律失常急诊处理

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