急性心力衰指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。
临床上急性左心衰较常见，包括:
①急性心源性肺水肿;
②心源性休克;
③慢性心衰急性失代偿。
急性左心衰常危及生命，需要紧急救治。
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症状
呼吸困难
患者常突发极度呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分。鼻孔张大，吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。按严重程度可依次表现为:
(1)端坐呼吸
平卧时出现气促(坐起后即好转)称端坐呼吸。平卧时由于腹部、下肢回流至右心及肺部的血流量增多，使原有肺血增加,平卧时膈肌抬高，使肺容积减少，淤血加重，肺顺应性降低,潮气量减少,呼吸困难迫使患者端坐,减轻肺淤血。患者常两腿下垂,两手抓床沿以助呼吸。
端坐呼吸是左心衰竭典型表现,慢性肺部疾病或肌肉骨骼疾病所致的气促，平卧时并不明显加剧。端坐咳嗽与端坐呼吸的意义相同。
(2)夜间阵发性呼吸困难
患者常于夜间睡眠1~2小时后突然惊醒,感胸闷气急,急于坐起，并企图开窗呼吸。由平卧时血液回流、膈肌上抬,以及睡眠时呼吸中枢对来自肺部传入神经的冲动敏感性减弱所致。严重者可出现哮鸣音,即使坐起并不缓解,所伴哮鸣音是支气管黏膜水肿与支气管痉挛所致。
(3)急性肺水肿
是急性左心衰最严重表现，患者端坐呼吸,极度烦躁不安，口唇发绀,大汗淋漓，有濒死感。咳嗽出大量泡沫样稀薄痰或粉红色泡沫痰，甚至有血痰从鼻孔中涌出。
交感神经兴奋
表现伴周围血管收缩,动脉压升高,心率增快，面色苍白、四肢湿冷、出冷汗。
体征
听诊时可闻及两肺湿性啰音和(或)哮鸣音。心脏听诊心尖部有舒张期奔马律、P2 亢进、心率增快。随心衰加重,可在周围动脉触及交替脉。
检查
心电图
做12导联,甚至18导联常规心电图及心肌损伤生化标志物对确定有无急性心肌梗死有重要诊断意义。如首次检查不能确定,应1~2小时后再复查一次。对心律失常的准确诊断需做心电图检查,必要时须连续监测。
胸部X线
胸片显示肺间质水肿(出现KerleyA线或B线)或肺泡水肿,双肺门附近云雾状蝶翼形暗影。
超声心动图
对心包积液、心脏扩大、心肌肥厚,瓣膜狭窄及反流、腱索和乳头肌断裂、心肌节段性功能异常等均有较高敏感性，并能提供心脏收缩和舒张功能及血流异常变化，重复性好，易于随诊。
无创或有创血流动力学监测
有助于急性左心衰的诊断与鉴别诊断。
诊断
(1)原有基础心脏疾病，也可不伴基础心脏病。
(2)突发呼吸困难，呈端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
(3)面色灰白，口唇发绀,大汗淋漓,听诊双肺湿啰音或哮鸣音,心率130~140次/分,心尖区可闻及舒张期奔马律。
(4)胸部X线检查显示肺间质水肿。
鉴别
急性左心衰与支气管哮喘相鉴别，后者常有反复发作史,出汗和发绀不明显，肺部哮鸣音常为高调、乐音、鼾音和湿啰音较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断急性肺水肿。也要与ARDS及肺栓塞鉴别。
急诊处理
急性左心衰危及生命，应迅速抢救。救治目标是:改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因。
体位
患者取坐位或半卧位、双腿下垂，以减少静脉回流，降低呼吸做功。改善氧供。
改善氧供,减轻心肌缺血
高流量鼻导管吸氧4-8L/min，并可在湿化瓶内加入20%-40%酒精或有机硅消泡剂，有利于改善肺泡通气。对COPD患者予28%氧浓度面罩给氧。如动脉氧分压<60mmHg时，宜呼吸末正压呼吸(PEEP)。但要注意PEEP可导致心排血量减少、动脉血压降低的情况。
建立静脉通道
静脉内置套管以保证静脉通路,应即刻留取动脉血气、血尿素氮或肌酐、血糖、心肌损伤标志物、电解质，以及血常规等各种血标本。
吗啡
对急性左心衰治疗极为有效，可减轻疼痛和焦虑;减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉;降低心脏负荷，降低心脏需氧量。由于吗啡可能导致呼吸抑制或低血压，用药时需十分小心，特别对年老体弱患者。
如发生呼吸抑制，可静脉注射纳洛酮。心动过缓者可用阿托品皮下注射，以增加心率、扩张支气管及减少恶心、呕吐症状。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。
利尿剂
产生快速利尿效应，且有扩张静脉作用,可减少循环血容量，改善氧供。呋塞米(速尿)静脉注射。利尿作用一般5分钟内开始,持续约2小时。
布美他尼(丁尿胺)静脉注射。
心衰者建议呋塞米持续静脉滴注。急性心肌梗死并发急性左心衰者利尿时要慎重，快速利尿可能引起低血压。
血管扩张剂
血管扩张剂可降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量。
(1)硝酸甘油
尤其适用于急性心肌梗死合并高血压者，可立即舌下含服，5-10 分钟后可重复,用药15分钟后呼吸困难减轻和肺部啰音减少。如效果不明显，应改用硝酸甘油静脉滴注。
(2)硝普钠
可在血压维持恰当条件下使用,直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg；硝普钠可降低心脏收缩期室壁张力和肺毛细血管楔压，对急性心源性肺水肿特别有效，且作用快半衰期短。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
氨茶碱
对解除支气管痉挛有效，心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时亦可应用且有正性肌力、扩张外周血管和加强利尿作用，但可加重实性或异位心动过速。氨茶碱用葡萄糖液稀释后静脉注射,10分钟内推完，或氨茶碱+5%葡萄糖静脉滴注。
正性肌力药
①洋地黄类药物适用于房颤伴心室率快，或有心脏扩大伴左室收缩功能不全者,治疗主要目标是控制心室率。治疗急性肺水肿中其作用次要。对于急性心肌梗死患者最初24小时内尽可能不用洋地黄制剂。通常应先用利尿剂，再根据需要应用正性肌力药物，不可先强心后利尿。重度二尖瓣狭窄伴窦性心律的急性肺水肿患者忌用洋地黄。
②急性心衰伴低血压者可选用多巴胺。
③顽固性心衰者可考虑使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农等。
其他措施
①主动脉内球囊反搏(IABP)适用于严重顽固的肺水肿、心源性休克.但不可用于主动脉关闭不全或主动脉夹层患者。
②对利尿剂无效的某些高容量患者，可采用静脉放血方法以减少过多的容量,放血250ml即可能凑效。
③血液超滤也能迅速减少大量液体，尤其适用于长期血液透析患者。
④静脉溶栓治疗或冠状动脉介入治疗(PCI)对急性心肌梗死患者行血管重建。才能缓解心衰。
⑤心包穿刺或开窗治疗急性心脏压塞；
⑥需紧急手术治疗的心血管急症：乳头肌断裂合并急性明显尖瓣反流、急性主动脉夹层并近端冠状动脉阻塞和(或)主动脉瓣关团不全。
急性呼吸困难处理流程
急性肺水肿治疗流程
