高血压危象指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列临床症状,是高血压过程中的一种特殊临床综合征。
常发生于长期服用降压药物骤然停药者,亦可发生于嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺者。
诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。
多伴心功能不全、高血压脑病、肾功能不全、视乳头水肿、渗出、出血等靶器官严重损害。
答案：①视觉先兆 ②ACEI 1.有先兆偏头痛最常见的先兆是眼前闪过一道亮光，即视觉先兆，先兆症状在5~20分钟内形成，持续不超过60分钟。在先兆症状的同时或60分钟内发生偏头痛。 先兆症状包括视觉先兆、感觉先兆、言语先兆、运动先兆等，其中以视觉先兆最常见。 视觉先兆包括视物模糊、暗点、闪光等;感觉先兆多呈面-手区域分布;言语先兆为构音障碍;运动先兆为运动无力、共济失调等。 2.高血压合并肾功能不全，降压药宜选ACEI，因其除降压外还能保护肾功能。ACEI对各种程度高血压均有降压作用，尤其适合于合并心功能不全、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病肾病者。但其可致血钾升高，在肾功能不全高血钾者、妊娠妇女、双肾动脉狭窄者不宜使用。 |
表现
血压
血压突然升高 ,升高幅度较大，病程进展急剧。一般收缩压为220~240mmHg，舒张压在120~130mmHg以上。
交感神经强烈兴奋
表现为发热 、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频，排尿困难及手足颤抖等。
靶器官急性损害表现
(1)视力模糊、视力丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出、视乳头水肿。
(2)胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰。
(3)尿频、尿少,血肌酐和尿素氨增高。
(4)一过性感觉障碍，偏瘫、失语,严重者烦躁不安或嗜睡。
(5)头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷。
高血压危象
高血压的急危重症合称高血压危象,根据有无靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急症和次急症。
(1)高血压急症
指高血压伴急性进行性靶器官病变，舒张压>130mmHg,需立即降压治疗(但并不需要降至正常范围)以阻止或减少靶器官损害,常需要静脉用药,通常见于:
1)高血压脑病:
血压突然急剧升高.发生严重血管病变导致脑水肿,出现神经系统症状,头痛为最初主诉.伴呕吐、视力障碍,视乳头水肿神志改变惊厥、昏迷等，出现神经病理征。脑脊液压力可高达400mmH₂O，蛋白增加。经有效降压治疗,血压下降，症状可迅速缓解。
2)急进性/恶性高血压伴器官损害:
急进性高血压指高血压发病过程中，由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经-血管加压效应，继而出现某些器官功能严重障碍。通常舒张压>140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出。恶性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高血压是恶性高血压的前驱表现，为高血压发展过程中的不同阶段。
3)颅内出血:包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。
4)急性肾衰竭合并严重高血压:
主要病变
①入球小动脉和小叶间动脉增殖性内膜炎;
②小动脉呈黏液变性;
③严重纤维蛋白变性等。
5)急性左心衰:高血压是急性心力衰竭最常见原因之一。
6)急性冠脉综合征(ACS);血压升高引起的内膜受损而诱发血栓形成致ACS。
7)主动脉夹层:超高速CT和MIRI能明确诊断，必要时行主动脉造影。一旦诊断明确，立即进行解除疼痛降低血压、减慢心率的治疗。
8)子痫:先兆子痫是指以下三项中有两项者:血压>160/110mmHg;或尿蛋白(++)-(+++);伴水肿、头痛、头昏、视物不清、恶心、呕吐等自觉症状。子痫指在妊娠期高血压疾病基础上有抽搐或昏迷。
辅助检查:血液浓缩、血黏度升高、重者肌酐升高，凝血机制异常,眼底可见视网膜痉挛、水肿、出血。
9)嗜铬细胞瘤:可产生和释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，常见肿瘤部位在肾上腺髓质,也可在其他具有嗜铬组织的部位，如主动脉分叉，胸腹部交感神经节等。
表现为血压急剧升高,伴心动过速、头痛、苍白、大汗麻木、手足发冷。发作持续数分钟至数小时。通过发作时尿儿茶酚胺代谢产物VMA和血儿茶酚胺的测定可确诊。
(2)高血压次急症:
也称高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。包括急进性/恶性高血压无心、肾和眼底损害，先兆子痫,围术期高血压等。
治疗原则
最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不使血压下降过快或过低，否则会引起局部或全身灌注不足。
一般治疗:应置患者半卧位。消除患者恐惧心理，酌情使用有效镇静止痛药等。
降压原则
(1)高血压急症选择静脉滴注速效降压药物，降压目标是静脉滴注降压药后1小时使平均动脉血压迅速下降,但不超过25%,其后2~6小时内血压约降至160/100~110mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。24-48小时逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外:
①急性缺血性卒中;
②主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右;
③如肾功能正常,无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常;
④如患者60岁以上,有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全血压水平是160-180/100-110mmHg。
静脉用药者1~2日内应加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。
(2)高血压次急症应口服速效降压药物,如卡托普利、硝苯地平、拉贝洛尔等，在24~48小时内将血压逐渐降低至目标水平。
保护心、脑器官
(1)防治脑水肿
高血压脑病和主动脉夹层需紧急降压治疗。
①高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、呋塞米等治疗脑水肿;
②惊厥者采用镇静方法,如肌内注射苯巴比妥钠、地西泮、水合氯醛灌肠等;
③高血压并急性脑血管病，应小心降压,不宜太急剧。
(2)保护心功能
高血压所致心衰可发生急性左心衰或肺水肿,可伴血压显著升高。此时除按急性心衰的常规进行处理外,尽快降低血压往往十分关键。选用硝普钠治疗最为理想。
高血压经常伴心肌缺血,如果血压持续升高，可导致心肌耗氧量增加,使心绞痛加重。对此类患者先予以舌下含服硝酸甘油并同时肌内注射吗啡，若疗效不佳，则可改为静脉滴注硝酸甘油治疗，也可使用β受体阻滞剂或α1联合β受体阻滞剂降压。
(3)嗜铬细胞瘤
由于瘤体分泌大量儿茶酚胺引起血压急剧升高,手术前应选用α受体阻滞剂降低血压,最好同时联合使用β受体阻滞剂。首选药可用酚妥拉明、硝普钠与β受体阻滞剂合用，或单独使用拉贝洛尔。
嗜铬细胞瘤危象:可选用酚妥拉明5~10mg静脉注射使血压降至180/110mmHg,然后减量改口服药维持;血压控制平稳后可行手术切除治疗。
(4)妊娠期高血压疾病
早期通过限制活动和盐的摄入量以增加子宫、胎盘和肾的血流。如蛋白尿加重、血压升高、视力下降、尿量减少、体重增加或头痛应住院治疗,尤其是头痛应引起重视，提示可能发生子痫，在子痫发生之前应终止妊娠。若患者发生子痫,应静脉注射10%硫酸镁10ml,给予镇静剂(以地西泮较适宜，必要时静脉注射10- 20mg),患者应绝对卧床休息，避免激惹而再度发生子痫。舒张压>115mmHg者应积极降压治疗。
(5)恶性高血压
病情危急的恶性高血压,舒张压>150mmHg,需数小时内降压,而处在恶性高血压早期,病情尚不十分危急,血压可在数日内下降,可口服或间断静脉给药。恶性高血压伴氮质血症者应在肾功能损害前积极降压治疗。
4.病情稳定后应逐步过渡至常规抗高血压治疗和原发病治疗。
5.常用抗高血压急症药物
(1)静脉用药
1)硝普钠
强有力血管扩张剂,适用于高血压脑病，主动脉夹层、恶性高血压，对高血压危象合并左心衰者尤为适宜。
2)硝酸甘油
多用于心脏缺血伴高血压危象者。
3)拉贝洛尔
在治疗高血压危象和急性心肌梗死方面有效。也适用于肾功能减退者;肝功能异常者慎用。
4)利尿剂
呋塞米适用于各种高血压危象。
5)酚妥拉明
常用于儿茶酚胺诱导的高血压危象的治疗,如对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。
6)乌拉地尔
可改善心功能，治疗充血性心衰,并可用于控制围术期高血压，适用于糖尿病、肾衰伴前列腺肥大的老年高血压患者。
7)尼卡地平
能够减轻心脏和脑缺血，对急性心功能不全者尤其是低心排血量者适用,但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用。
8)艾司洛尔
艾司洛尔特别适用于某些室上性心律失常、高血压危象和术后高血压。
9)依那普利
适用于高血压危象合并心衰或急进型恶性高血压。轻度肾功能不全应减量，重度肾功能不全及肾动脉狭窄者不用。
10)硫酸镁
主要适用于子痫。
(2)口服降压药
高血压危象时静脉应用降压药使血压下降后应尽快改用口服降压药。
1)卡托普利
为血管紧张素转换酶抑制剂,剂量为每次25-100mg.3次/日口服。口服后20-30分钟降压作用达高峰。该药对高肾素性.肾血管性高血压疗效更为满意。卡托普利可降低肌酐清除率.从而使BUN和肌酐上升，需加以注意。
2)哌唑嗪
为α受体阻滞剂,扩张血管降低外周阻力。对心排血量、心率肾血流量和肾小球滤过率影响不大。口服1-2小时血浆浓度达高峰。
3)钙拮抗剂
①双氢吡啶类钙通道阻滞剂
硝苯地平是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂,口服后5~10分钟血压明显下降,30~60分钟达到高峰,作用维持6小时,被广泛用于高血压危象,严重肾性高血压、术后高血压和妊娠高血压.但在高血压合并急性脑血管病时慎用；
②非双氢吡啶类钙通道阻滞剂
地尔硫革除扩张血管平滑肌降压外,还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用,高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄者为首选药物。
4)阿替洛尔
为心脏选择性β受体阻滞剂。适用于需迅速降压而又不能过猛以致引起心脑肾缺血的患者。缺点为可引起心动过缓。
