往期热点
第5期：桡动脉入路西蒙管成袢方法及超选技巧·上篇（附手绘图解）
第7期：桡动脉入路常见并发症及处理方法
第10期：神经介入术中如何减少射线量
今日TIP
颅内动脉瘤（IA）是颅内血管壁薄弱部分病理性膨出形成的血管瘤，其发生率较高，随着影像学技术的发展，目前IA在35~75岁人群中，通过MRA检出未破裂动脉瘤的比率高达7%，其中女性高于男性。因为动脉瘤破裂的致死率、致残率都非常高，所以尽早检出IA并评价其破裂风险显得尤为重要。
01 目前常用的影像学检查手段
1) 磁共振检查：其中包括时间飞跃法（流空效应）的MRA及注射对比增强剂的MRA。有研究表明前者对于颅内动脉瘤灵敏度为95%、特异度为89%，但是对于大脑前动脉及直径＜3mm的动脉瘤可能有比较高的误判风险（核磁＜1.5T），3.0以上核磁诊断效能有一定提升。使用对比增强剂的检查方法会增加脑内动脉瘤的检出率，但是会增加对比剂过敏的风险。
2) CT及CTA检查：普通的CT平扫可以明确是否为蛛网膜下腔出血及初步预判出血责任血管，CTA检查被广泛应用于脑内动脉瘤的检出，有研究证实其灵敏度及特异度更高，但是对于比较小的动脉瘤仍有较高的漏诊率。
3) 脑血管造影是诊断脑内动脉瘤的金标准，可以明确动脉瘤的位置、形态及大小，但是该检查是有创的检查手段，往往不作为筛查首选的检测手段。
基于以上特点，推荐意见为：对于怀疑动脉瘤破裂引起的出血建议直接脑血管造影检查；对于未破裂动脉瘤的筛查可以使用MRA或者CTA。
02 颅内动脉瘤不稳定风险评估
颅内动脉瘤不稳定风险评估影像学方法包括形态学测量及血流动力学参数等。指南中提到检测指标及参数主要是理论为主，因其没有统一的测量手段而具有非常明显的局限性，可作为辅助评估。该指南中的一部分影像学检测指标：
1) 动脉瘤的大小：这个指标目前临床中最常用，有研究证实对于前循环直径＜7mm的动脉瘤，既往没有蛛网膜下腔出血的患者其年破裂风险为0。
2) 定性分析指标：主要包括血流复杂程度、血流稳定性、血流集中性及血流冲击域4个方面。但是血流动力学指标往往没有统一的参考标准，需要结合形态学来综合判断。
其实，在临床中发现比较大且形态不太好的动脉瘤还是建议及时处理的，特别是一些特殊位置的动脉瘤，如大脑中动脉M1段、后交通动脉、基底动脉顶端等，破裂风险较高；若有家族成员曾因动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的患者，其未破裂动脉瘤的手术指征可能要更加放宽，通过动态复查影像学检查发现动脉瘤体积有增大趋势，提示有破裂风险，以上这些情况在临床中还是偏向积极处理的。
03 非囊性动脉瘤的影像学解读
DSA是诊断颅内夹层动脉瘤的金标准，高分辨的核磁检查可以很好地观察到管壁“内膜瓣征”和“壁间血肿”，对于局部血管病变的详细结构的辨别是非常有帮助的。
血泡样动脉瘤（BBA）常见的影像学表现为颈内动脉床突上段似“浆果”样的半圆形隆起，因其较小，容易在首次CTA甚至DSA检查中被漏诊。BBA在短期血管造影随访中的形态学可发生变化，该类动脉瘤极不稳定，倾向破裂出血或生长等，故对于怀疑BBA的患者需要特别注意影像学上的变化，同时需要结合临床症状、影像学及病理学综合诊断。
04 围手术期的影像学应用
头颈部CTA或者MRA，对于血管的整体观察比较强，可以用于术前通路建立评估及术后复查；
DSA中数字平板“C”型臂血管造影系统CT成像技术和OCT技术（光学相干断层扫描）可观察血管内治疗术中及术后支架打开情况及内皮细胞覆盖情况；
CT和MRI可用于血管内治疗术后及时发现新发的脑出血和脑梗死，指导下一步治疗；
DSA可用于IA开颅手术的术前规划，基于DSA的球囊闭塞技术可用于开颅术前评价血管代偿情况及术中载瘤动脉控制情况；
ICGA（吲哚菁绿荧光造影）可用于开颅术中评估IA残余及载瘤动脉通畅情况；
iMDS（术中微血管多普勒超声）可用于开颅术中监测细小血管的闭塞；
TCD可用于术后评价血管痉挛。
05 随访中影像学判读
判断未破裂动脉瘤是否增长多采用某径线增长超过1.0mm，或任意2条径线的增长均超过0.5mm，或IA出现小阜或分叶等明显的形态学变化的判断方法，有时最能代表IA形态变化。
DSA是术后随访最可靠的手段，其他影像学方式如TOF-MRA、CTA、静音MRA等也可以作为替代。IA复发的判断，单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞及开颅夹闭可采用Raymond分级；FD治疗目前无统一评价复发的分级标准。OKM分级可以很好描述即刻IA闭塞情况，4F-FPS可能预测动脉瘤未来闭塞情况。WEB装置治疗后的复发判断有BOSS、Lubicz及Webcast分级标准。
06 AI筛查技术推荐意见
AI技术在动脉瘤检查中具有一定应用价值，但临床尚未广泛开展；AI技术在IA的影像融合、重建、分割、测量及稳定性评估中均有应用价值；AI技术用于微导管个性化塑形的实施已通过验证并初步应用于临床。
点击下方卡片
前往「卒中锦囊」小程序阅读指南原文
课程合集
点击卡片进入合集
可收藏该课程并收到更新提醒
欢迎各位同道投稿分享！
觉得内容还不错，点个“在看”呗
