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第1期：桡动脉入路穿刺置鞘方法及技巧
第2期：桡动脉穿刺失败的补救
今日TIP
书接上回，今天介绍另外4种桡动脉入路西蒙管成袢方法：
01 主动脉瓣成袢法
该方法尽量少用。如果是初学者，没有上级医师在场最好不用。该成袢方法虽然避免了长导丝的交换，但是比较容易引起心律失常，特别是导丝、导管突然跳进心室，往往都会出现不同程度的心律失常。这时需要及时地撤回，一般撤回后都能自行恢复，如果不能恢复，可能会出现恶性心律失常，此时就需要电除颤。所以该方法不建议常规使用，而且骚扰到主动脉瓣总是一种风险，我们做造影时要把风险降到最低。该方法目前很少用，可以作为常规成袢方法失败的弥补，多次成袢不成功，或者导丝退出、再次用猪尾巴交换耽误较多的时间时，在确定患者无主动脉瓣膜病变的情况下小心操作。
该方法首先是西蒙管与泥鳅导丝同轴进入到升主动脉弓，将泥鳅导丝慢慢进入到主动脉瓣后使导丝回返向上，导丝头可以回到头臂干里，或者回到弓顶或降主动脉（图o）。后固定导丝，慢慢推进西蒙管越过主动脉瓣，西蒙管短臂完全通过主动脉瓣（图p），然后回撤导丝就成袢了。成袢后需及时回拉西蒙管离开主动脉瓣区域（图q），该操作尽量控制在比较短的时间内完成，同时建议使用比较柔软的西蒙管，强生等比较硬的造影管不推荐使用该方法。
02 右侧颈总动脉成袢
该方法适用于导丝比较容易进入到右侧颈总动脉的情况。我们在用导丝引导造影管进入弓内时，会发现导丝有时候是比较容易进入到颈总的，这时我们就可以顺势而为，利用右侧颈总动脉成袢。
将导丝升高至右侧颈总动脉中远端固定，缓慢的推进西蒙管，使得短臂完全通过进入到颈总（图r），之后就可以退出导丝了。这时西蒙管呈现类似于自然状态，这时可以行右侧颈总动脉造影，后慢慢推西蒙管进入弓内就自然成袢了。但有时会因为头臂干比较迂曲，西蒙管不好往下推，卡在头臂干里，不好操作。
03 牛型弓的左侧颈总成袢
牛角弓型在临床也是比较常见的变异，我们可以利用这样的变异，采用左侧颈总动脉成袢。导丝引导西蒙管进入到头臂干里，通过旋控导丝使得导丝进入到左侧颈总动脉中段（图s），固定导丝，缓慢推进西蒙管使得其短臂完全进入到左侧颈总动脉（图t），进行该部位造影，后向下推西蒙管进入到弓内就可以了（图u）。
04 反向8字成袢
该方法也是比较少用的，主要用于降主动脉成袢弓上受力不好，西蒙管只能前进无法下降成袢时，可以导丝引导西蒙管头进入到升主动脉处，短臂完全出头臂干（图v）,撤出导丝，向前慢慢推进西蒙管成袢（图w） ,成袢后同上一篇所述方法超选需要造影检测的血管（图x）。
建议初学者返回上一篇《桡动脉入路西蒙管成袢方法及超选技巧（上）》查看并学习最常用的“降主动脉成袢法”，该方法熟练之后遇到后面的几种情况，往往就迎刃而解了。
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