为加强原发性肝癌诊疗的学术交流、传播肿瘤最新治疗理念，本期邀请河南科技大学第一附属医院杨成医师分享一例IIIa期原发性肝癌患者的诊疗经过，刘伟峰教授进行点评，旨在为原发性肝癌临床治疗方案的选择与患者管理提供思路和参考。
基本情况
患者男性，58岁。
2021.2.17因“乙肝二十余年，发现肝脏占位十天”入院。
既往史：既往有高血压10年余，血压最高180-190/110mmHg，现口服“缬沙坦”，血压控制欠佳。“糖尿病”10年，规律应用门冬胰岛素30R，血糖控制可。
过敏史：对“氯霉素”过敏。
实验室检查
肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP） 1.06ng/ml
肝功能：ALT 62U/L，GGT 105U/L
凝血功能：PT% 72.9%
HBsAg、HBeAb、HbcAb（+）
辅助检查
腹部MRI平扫+增强（2021.2.21）：肝脏体积缩小，边缘欠光整，DWI呈稍高信号，增强扫描显示动脉期可见不均匀强化，门脉期及延迟期较前减退，肝胆特异期可见造影剂廓清呈低信号，大小约62mmx73mm。
图1 基线影像学检查
临床诊断
原发性肝癌 IIIa期（PS评分：1-2分；Child-Pugh分级：A级）
乙肝肝硬化，门脉高压
冠心病 不稳定性心绞痛
2型糖尿病
高血压3级（极高危）
治疗经过
第一次多学科（MDT）讨论
参与科室：肝胆外科、影像科、心内科、介入科、放疗科、肿瘤内科
讨论结果：先行经动脉化疗栓塞（TACE）+靶向、免疫治疗降期。若降期治疗有效，可行腹腔镜下肝癌切除术。
转化治疗
治疗方案：2021.3.1开始行“TACE+阿帕替尼250mg+卡瑞利珠单抗200mg（Q3w）”，治疗2周期
转化治疗后复查
肝脏MRI（2021.4.2）：肝恶性肿癌病史，对比2021.2.21片，肝脏体积缩小，肝裂增宽，边缘欠光整，肝后叶顶部仍见一团块状稍长T1稍长T2信号，其内可见分隔，反相位可见信号减低，DMI呈稍高信号，增强扫描显示动脉期可见不均匀强化，门脉期及延迟期较前减退，大小约58mm×69mm；另增强扫描扫描示肝实质内见多发结节状导常强化影，较大者直径约15mm，平扫未见明确显示。
腹部MRI（2021.4.2）：门静脉增宽，直径约16mm，胆囊体积正常，壁不厚，腔内呈短T1长T2信号改变，囊内可见小结节样充盈缺损，胰腺形态、大小可，未见明显异常密度影；脾脏体积增大；肝脾周围可见线样长T2信号影；腹膜后见稍大淋巴结。
图2 2021.4.2影像学复查
目前诊断：原发性肝癌 Ib期（PS评分：0-1分；Child-Pugh分级：A级）；乙肝肝硬化，门脉高压
第二次MDT讨论
讨论结果：术前降期治疗后，肿瘤缩小，肿瘤生物学行为良好。可行手术切除。
手术情况
2021.4.20在全麻下行3D腹腔镜肝癌切除术（非解剖性切除）
术后病理：肝脏符合肝细胞肝癌伴广泛坏死，中分化，断端净。
免疫组化结果：CK （+），CK7（-），Hepa（+），Glypican-3弱（+），CK8（+），CD34（+），CD10（-），Ki67（5%+），P63（-），HSP70（+），GS（+）。
图3 病理图片
术后辅助治疗
2021.7.22起行“阿帕替尼250mg+卡瑞利珠单抗200mg（Q3w）”治疗1年余。
同时应用恩替卡韦、冠心病相关药物、控制血糖。
辅助治疗后复查
肝脏MRI（2024.3.24）：肝癌术后复查，对比MRI老片示：肝右叶上段异常信号，考虑肝Ca，较前新发；肝胆特异期肝实质多发高信号结节，部分较前稍增大，考虑多腺泡硬化结节可能，建议随诊复查及结合肿瘤标志物检查。
图4 2024.3.24影像学复查
第三次MDT讨论
讨论结果：2024.4.8行CT定位下经皮经肝肝恶性肿瘤消融术
射频消融治疗后复查
腹部MRI（2024.5.17）：肝癌术后复查，肝脏体积缩小，肝胆特异期呈低信号。肝内另见小类圆形长T2信号影，增强扫描诸期未见强化。胰腺形态、大小可，未见明显异常信号影。脾脏体积增大，实质内未见异常信号及强化影。
图5 2024.5.17影像学检查结果
图6 实验室检查结果
病例总结
该患者确诊为IIIa期原发性肝癌，经MDT讨论后先行“TACE+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”转化治疗2周期，评估成功降期，遂于2021.4.20在全麻下行3D腹腔镜肝癌切除术（非解剖性切除），术后继续采用“TACE+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”方案进行辅助治疗1年余。直至2024.3.24复查疾病进展（PD），再次经MDT讨论予以“CT定位下经皮经肝肝恶性肿瘤消融术”，复查显示疾病得到控制，之后患者继续使用“卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”方案进行维持治疗。目前患者病情稳定，无明显不良反应。
治疗心得
杨成 医师
河南科技大学第一附属医院 肝胆外科 医学硕士
熟练普外科常见病、多发病的诊治与治疗。
主要从事于胃肠、肝胆胰脾疝等方面的研究工作。
可熟练进行腹腔镜微创诊疗操作。
先后发表SCI两篇。
刘伟峰 教授
河南科技大学第一附属医院肝胆外科副主任，主任医师，医学博士，先后在德国施特拉尔松德市Hansen-Klinikum医院,日本静冈癌症中心研修
河南省医师协会胰腺外科专业委员会委员
河南省医师协会肝胆外科委员会委员
河南省医师协会脾脏与门脉高压外科专业委员会委员
河南省抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤与微生态分会委员;河南省抗癌协会肿瘤科普委员会常委
河南省研究型医院学会医学科普委员会常委
洛阳市抗癌协会肿瘤微创委员会副主任委员
众所周知，转化治疗是指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除的机会。《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》²指出，肝癌系统抗肿瘤治疗领域的快速发展和疗效提升进一步促进了肝癌联合治疗模式的发展，系统抗肿瘤治疗已成为转化应用的重要手段。
在系统抗肿瘤治疗的发展历程中，靶免联合治疗已经成为晚期肝癌的标准治疗方案，同时也正向着肝癌的围术期治疗延伸。其中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的“双艾”方案在晚期肝癌围术期治疗中显示出了十足潜力。CARES-310研究³中，“双艾”方案一线治疗晚期肝癌患者，中位OS达23.8个月（HR=0.64），客观缓解率（ORR）高达26.8%，中位起效时间（TTR）仅为1.9个月，“双艾”方案带来了快速、深度且持久的缓解。且“双艾”方案组经治疗后有72.8%的患者可观察到肿瘤靶病灶缩小，深度缩瘤（≥30%）比例达35.2%，说明该方案也许更能减轻大部分患者的肿瘤负荷。在肝癌围术期治疗领域的探索中，“双艾”方案用于伴中/高复发风险的可切除肝细胞癌患者治疗的II/III期研究⁴结果显示，“双艾”方案组的主要病理缓解（MPR）率为46.2%，充分展现了“双艾”方案用于肝癌患者围术期治疗的潜力。
此外，局部治疗也是中晚期肝癌治疗的主要策略，其中TACE在临床中的应用已获得广泛认可。一项全国多中心、回顾性队列研究CHANCE2211⁵的结果显示，TACE联合“双艾”方案治疗中晚期肝癌的中位无进展生存期（PFS）（13.5 vs 7.7个月，P=0.003）和中位OS（24.1 vs 15.7个月，P=0.008）都明显优于TACE单独治疗，ORR也显著提高（59.5% vs 37.4%），且具有可接受的安全性。
本例患者确诊为IIIa期原发性肝癌，肝硬化严重，心功能较差，系统治疗选择“双艾”方案可有效缩小肿瘤体积，有利于保留残肝体积，减少术后肝衰风险，而且该方案用于转化治疗的疗效和安全性已得到证实。同时，联合适当的局部治疗（包括手术切除、局部消融、TACE等）有利于降低肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，缓解症状及延长患者生存期。于是MDT讨论后2021.3.1选择采用“TACE+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”转化治疗，成功降期为Ib期，评估可行手术切除，术后继续采用原方案辅助治疗1年余。截至目前，患者疾病稳定，一般状况良好，验证了“双艾”方案联合TACE在肝癌围术期的治疗潜力，可为伴有严重肝硬化、基础功能较差的患者带来有效性和安全性的双重保障。
参考文献（向上滑动查看）：
1. 原发性肝癌诊疗指南（2024年版）.
2. 原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）.
3. Arndt Vogel, et al. Camrelizumab plus rivoceranib vs sorafenib as first-line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): Final overall survival analysis of the phase 3 CARES-310 study. 2024 ASCO, 4110.
4. Jian Zhou，et al.A phase II/III study of camrelizumab plus apatinib as perioperative treatment of resectable hepatocellular carcinoma at intermediate-high risk of recurrence: Primary results of major pathologic response from phase II stage.2023 ASCO.Abstract 4126.
5. Jin ZC, Zhong BY, Chen JJ, et al. Real-world efficacy and safety of TACE plus camrelizumab and apatinib in patients with HCC (CHANCE2211): a propensity score matching study. Eur Radiol. 2023 Dec;33(12):8669-8681.
撰写：Capps
审校：Capps
排版：Babel
执行：Squid
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