前言
乳腺癌（ BC）是指发生于乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，女性占99%，男性占1%。乳腺癌细胞可以通过淋巴液或血液向全身播散转移，最常见转移至骨、肺、肝、脑等重要脏器。根据最近的全球癌症统计数据，到2020年乳腺癌的发病率已经超过肺癌，成为全球最常诊断的癌症，在新发癌症病例中占比显著。预计到2040年，全球乳腺癌新病例将增至每年300万以上[1]。
佳木斯大学附属第一医院肿瘤综合科窦鹏挥教授分享及点评1例经本中心多程治疗的转移性乳腺癌病例，旨在为贝伐珠单抗联合化疗以及细胞周期依赖性激酶4/6抑制剂（CDK4/6i）治疗乳腺癌提供新的思路。
一、患者基本信息
患者：女，45岁。
主诉：2023-03无明显诱因出现呼吸困难。
现病史：2023-03无明显诱因出现呼吸困难就诊于急诊，行胸部CT示：1.双侧胸腔及右侧叶间裂积液，继发左肺膨胀不全 2.右乳多发占位。于2023年3月21日转入我科。
既往史：患者2010年确诊乳腺癌，于2010年11月行右乳腺区段切除+腋淋巴结清扫，术后病理提示：右乳导管内癌，腋窝淋巴结无转移。术后未完成放疗，内分泌治疗（他莫昔芬）口服1年。
家族史：否认家族遗传史，否认其他疾病史。
二、体格检查
双肺叩诊浊音，右乳乳头旁可见一7cm×7cm球形肿物，质韧，活动度差，乳头周围可见多处破溃。
三、影像学检查
胸部CT示：1.双侧胸腔及右侧叶间裂积液，继发左肺膨胀不全 2.右乳多发占位。
四、病理学检查
2023年3月21日胸腔积液细胞学示：见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌细胞。
2023年3月22日右侧乳腺穿刺活检。
镜下：纤维脂肪组织内见腺癌，乳腺癌转移。
免疫组化结果：Mammaglobin(弱+)，GATA3(+)，CK7(+)，TTF-1(-)，ER(3+,约90%)，PR(3+,约90%)，Ki67(+,约10%)，Her-2（1+）。
五、诊断
临床诊断：
右乳癌根治术后胸壁复发；
心包积液；
恶性胸腔积液。
临床分期及分型：
右乳癌术后复发(rpT4cNxM1，IV期) ；
Luminal A 型。
六、治疗过程
2023年3月22日行胸腔穿刺引流术;
2023年3月23日重组人血管内皮抑制素注射液胸腔灌注（45mg d1，d4，d7）1周期;
2023年3月23日AC-TB(贝伐珠单抗)化疗8周期;
2023年9月23日 CDK4/6i+阿那曲唑+醋酸亮丙瑞林缓释微球维持治疗。
七、治疗结果、随访及转归
患者于2023年8月AC-TB方案化疗结束后，胸腔积液明显减少(图1）。胸壁病灶较前明显减小（图2）。现患者病灶疗效评价为完全缓解（CR）。
图1 胸腔积液转归
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图2 胸壁肿物转归
八、专家点评/治疗心得
既往研究显示，大约52.2%的激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2-）晚期乳腺癌患者伴有内脏转移，同时，与非内脏转移的患者相比，内脏转移的患者预后更差。目前，对于伴有内脏转移的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，可选的治疗方案包括CDK4/6i联合内分泌治疗或化疗，但对于有症状的内脏转移、疾病快速进展或危及生命的内脏危象等高侵袭性患者，临床实践中通常首选化疗。紫杉醇(白蛋白结合型)是一种化疗药物，主要通过抑制肿瘤细胞的有丝分裂来发挥抗肿瘤作用，而贝伐珠单抗则是一种针对血管内皮生长因子的单克隆抗体，主要通过抑制血管内皮生长因子的活性来阻止肿瘤新生血管的形成，从而抑制肿瘤的生长和扩散。因此，两者联合使用可能会产生协同作用，更能有效地抑制肿瘤的生长和扩散。那么紫杉醇(白蛋白结合型)+贝伐珠单抗，可否成为乳腺癌术后复发或转移患者的优选补救治疗方案？E2100研究[2]入组了722名复发或转移乳腺癌患者，与单用紫杉醇相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇一线化疗可以使患者无进展生存期（PFS）明显延长了一倍（分别为 5.9 个月、11.8 个月）。所以对于 HER2 -的转移性乳腺癌，贝伐珠单抗联合化疗的一线或二线治疗是可选方案。另外，发表在《柳叶刀肿瘤学》杂志上的BOOSTER （NCT01989780）II期研究[3]发现，在诱导治疗后出现应答的雌激素受体阳性（ER+）/HER2-晚期或转移性乳腺癌患者中，每周紫杉醇联合贝伐珠单抗一线诱导化疗固定周期后转换维持内分泌治疗联合贝伐珠单抗，显示出良好的疗效和安全性！结合本例病例，对于ER+、孕激素受体阳性（PR+）、 HER2 -的转移性乳腺癌患者，贝伐珠单抗联合化学治疗或许可成为乳腺癌术后复发或转移患者的优选补救治疗方案。
对于HR+/HER2-局部晚期和转移性乳腺癌，CDK4/6i联合内分泌治疗已经成为标准方案，能够延长患者的生存。MONALEESA-2研究、PALOMA-2研究、MONARCH-3研究和DAWNA-2均入组绝经后一线治疗的HR+/HER-2－晚期乳腺癌患者。尽管每个研究的PFS略有差异，但与芳香化酶抑制剂（AI）单药相比，CDK4/6i联合方案均显著降低疾病进展风险近50%，以中国人群为主的LEE011A2206、PALOMA-4及MONARCH plus研究充分验证了CDK4/6i在中国人群的有效性及安全性。MONALEESA-3研究探索了瑞波西利联合氟维司群的疗效，其中约50%为接受一线治疗的患者，一线亚组总生存期（OS）达到67.6个月。本例患者年龄44岁，属于绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，MONALEESA-7研究是CDK4/6i中唯一完全针对绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者做出探索的大型III期临床研究，显著延长中位OS至58.7个月，并可显著改善患者生活质量。
CDK4/6i联合内分泌治疗已成为晚期HR+/HER2-乳腺癌患者的标准一线治疗方案，但对于具有侵袭性疾病特征，即疾病进展迅速、伴有明显症状内脏转移或内脏危象的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，既往认为应首选化疗。但2024年5月21日RIGHT Choice研究[4]证实，瑞波西利联合内分泌治疗一线治疗侵袭性HR+/HER2-晚期乳腺癌，可达到与联合化疗相似的客观缓解率（ORR）、临床获益率（CBR）和起效时间，并且中位PFS和至治疗失败时间（TTF）方面优于联合化疗。但由于该患者就诊及复发时间前于此项研究，该患者首选联合化疗后给予以CDK4/6i联合内分泌治疗。
窦鹏挥 教授
佳木斯大学附属第一医院肿瘤综合科主任，肿瘤学教研室主任
肿瘤学学术带头人、教授、医学博士、硕士研究生导师
黑龙江省老年学和老年医学学会肿瘤康复专委会副主任委员
黑龙江省慢性病管理学会肿瘤热疗专委会副主任委员
黑龙江省医师协会肺癌专业委员会青委会副主任委员
黑龙江省医学会肿瘤微创治疗专业委员会常务委员
黑龙江省医学会放射肿瘤治疗学分会常务委员
黑龙江省抗癌协会化疗专业委员会常务委员
编辑：窦鹏挥教授
审校：Ryland/Uni
排版：Ryland
执行：Squid
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