【临床札记】都是揉眼惹的祸——爆发性脉络膜上腔出血一例
健康
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2025-01-17 18:17
北京
许多人或许都有时不时揉眼的习惯，殊不知，这一日常中看似无关紧要的小动作，实则潜藏着巨大的健康隐患。在临床实践中，因揉眼而引发的多种严重眼部疾病案例屡见不鲜，令人警醒。尤其对于那些曾经接受过眼部手术的患者而言，揉眼更是绝对禁止的行为。上海和平眼科医院吴志勇医师分享了一则由“揉眼”习惯所触发的严重眼部疾病警示案例，以期唤起公众对这一问题的足够重视。
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不久前，上海一位72岁高龄的张阿姨不幸遭遇了一场眼部危机。自幼患有约2000度高度近视的张阿姨，因童年时期生活环境艰苦，不幸罹患双眼角膜炎，却因家庭经济条件限制未能及时接受有效治疗，最终留下了角膜云翳的遗憾。命运的磨难似乎并未就此止步，步入中年后，张阿姨的右眼又遭遇了孔源性视网膜脱离，所幸通过巩膜环扎手术，视网膜得以复位。七年前，白内障的加剧迫使她接受了白内障手术，但由于种种原因，当时未能植入人工晶状体。随着家境逐渐好转，张阿姨在外院先后完成了双眼的穿透性角膜移植术，其中右眼手术是在一年前完成的，并在两周前于该院顺利进行了角膜拆线。然而，拆线后张阿姨的一次不经意动作——揉眼，却成为了这场悲剧的导火索。一次不经意揉眼后，张阿姨感到一股热泪涌出，起初并未在意，但随着时间推移，视力逐渐模糊。她抱有侥幸心理，以为在家静养能有所好转，不料眼睛疼痛加剧，视力逐步下降至完全失明。面对突如其来的失明，张阿姨心急如焚，紧急求助于吴志勇医师的门诊。经过详尽检查，发现张阿姨右眼已完全失去光感，眼压高达60mmHg，角膜植片出现水肿，颞侧7:00-11:00位置的植片切口哆开，血凝块嵌顿其中，玻璃体腔内充斥着大量积血，前房亦有积血，其余细节因视野受限而无法窥见。此外，她还被诊断为继发性青光眼，荧光素染色显示颞侧切口处呈现出典型的溪流征阳性。立即收住院，完善进一步检查，进行术前准备。
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图1.眼前节照片
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图2.右眼真彩眼底照相，因玻璃体积血，眼底无法显示
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图3.B超提示：右眼玻璃体积血，全方位脉络膜脱离伴上腔混浊，后极网膜水肿，晶状体缺如
入院诊断：右眼爆发性脉络膜上腔出血 (ESCH)、右眼玻璃体积血、右眼前房积血、右眼继发性青光眼、右眼眼术后（巩膜外环扎）、双眼角膜移植状态、双眼无晶状体、双眼病理性近视。入院后立即降眼压处理，次日在全身麻醉下行右眼角膜缝合+巩膜穿刺放血+前房冲洗+玻璃体切除术。术中先将颞侧哆开的角膜切口以10-0线间断缝合三针，冲洗前房，进行玻璃体切除，发现全周脉络膜上腔出血隆起，其中上方隆起度最高，自上方进行巩膜穿刺放血，放出大量暗红色血液。脉络膜隆起高度明显下降，视网膜平伏。气液交换后，活结缝合巩膜切口。![]()
图4.术后一周前段照片
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图5.术后一周B超检查，脉络膜脱离明显好转
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图6.待到术后3周时，患者再来复查，B超提示脉络膜脱离已基本消退
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图7.眼底逐渐清晰，患者复查时的视力为0.15，眼压正常
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图8.患者满怀激动送来了一面锦旗，感谢吴志勇医师让她重新燃起了生活的希望
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ESCH又称驱逐性脉络膜上腔出血, 是指脉络膜与巩膜的潜在间隙突然聚集大量血液引起的脉络膜脱离。常见于内眼手术，如穿透性角膜移植术、白内障摘除术、抗青光眼手术等，高度近视患者易发。还多见于眼外伤，如角、巩膜穿通伤等引起的突然低眼压。少数患者查不到明显原因，即自发性ESCH。一般认为眼压骤降是ESCH重要诱发因素，其中眼部危险因素包括：高眼压症、青光眼、高度近视、无晶状体眼、近期内眼手术史、术前眼压高而术中眼压突然降低等，全身危险因素包括：高龄、动脉硬化、糖尿病、高血压病、口服抗凝药物、术中咳嗽屏气、Valsalva动作（短时间内迅速增加胸腹腔压力，比如呕吐）等。当眼压过低后，引起脉络膜上腔渗出，从而牵拉睫状后长或后短动脉。而由于睫状后长动脉穿入巩膜后至进入脉络膜外层的这一部分较短，因而在脉络膜渗出引起脉络膜和巩膜分离时，睫状后长或后短动脉更容易破裂。由于脉络膜上腔组织疏松、阻力小，血液在脉络膜上腔不断积聚，形成恶性循环。ESCH的诊断主要依赖于眼底检查及眼部B超辅助检查。典型眼底表现为深色的脉络膜隆起，可以分为四个阶段：健康眼（图9-A）；第一阶段：脉络膜积液，血清在脉络膜层累积（图9-B）；第二阶段：脉络膜上腔出血、浅前房（图9-C）；终末阶段：严重的持续性驱逐性出血，眼内容物从切口排出（图9-D）。![]()
眼部B超的典型表现为两侧脉络膜隆起相互接触呈对吻征，可伴玻璃体出血或视网膜脱离、撕裂，在脉络膜上腔可见团块状混浊提示为凝血块。在ESCH的不同阶段，眼部B超检查，可以有不同的表现。早期新鲜的凝血块在B超上表现为具有不规则外形的团块状高回声影像且内部回声不均匀。随着凝血块逐渐液化，B超上团块回声减弱且内部回声趋于均匀。最终脉络膜上腔的血液完全液化，B超表现为脉络膜上腔充满弥散性可移动的点状低回声。
早期及时关闭切口是关系到良好预后的关键所在。及时液化和清除脉络膜上腔中的血凝块，以尽量减少损伤已成为ESCH的核心治疗方法。手术的目的是从脉络膜上腔排出足够量的血液，以防止或缓解脉络膜脱离和（或）视网膜脱离，使眼压正常化，并减轻晶状体-虹膜隔的压力，以防止其前移关闭房角。同时恢复眼内解剖结构，尽量保留患者视力。如果脉络膜上腔血凝块未液化，可以通过脉络膜上腔注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）来促进血凝块液化。本例患者为超高度近视患者，穿透性角膜移植术后拆线，恰逢揉眼的外力作用，导致切口哆开，瞬间眼压下降，造成ESCH伴有玻璃体积血前房积血，继发青光眼。脉络膜上腔血液已经液化，经过巩膜穿刺放血及玻璃体切除治疗后，视力从无光感恢复至0.15。ESCH作为一种严重的眼部事件，其预后一般不佳。虽然现有的各种手术方式可使眼内组织结构达到解剖复位，但脉络膜大量出血以及由于脉络膜脱离形成的剪应力会使视网膜撕拉受损，造成视网膜尤其是黄斑区功能的不可逆性损伤，对于ESCH要高度重视术前管理，关注高危患者同时通过术中谨慎操作以最大程度减少ESCH的发生。
第二军医大学硕士研究生 中共党员 党委委员
华厦眼科医院集团 上海和平眼科医院 眼底病科副主任
上海市社会医疗机构协会医院管理分会委员
上海市社会医疗机构协会眼科分会委员
华厦眼科医院集团学术委员会眼底专委会委员
上海市医学会眼科分会第十一届青年委员
中华医学会眼科学分会委员
上海市医师协会会员
上海医师志愿者联盟会员
参编2本眼科专著、获得2项国家专利，发表眼科专业论文近20篇
专业擅长：微创玻璃体视网膜手术治疗糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、黄斑交界面等疾病，巩膜扣带术，白内障超声乳化联合功能性人工晶体植入手术，飞秒激光辅助晶体手术，晶体脱位的前后节手术处理，眼底病诊治及眼底激光治疗，玻璃体腔及视网膜下药物注射，眼外伤的救治。
参考文献：
1.Savastano, Alfonso , et al. Choroidal effusion and suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: intraoperative management to prevent expulsive hemorrhage. European Journal of Ophthalmology 26.4(2015)338-341.2.黄易,胡海坚,张旭.暴发性脉络膜上腔出血的研究进展[J].国际眼科纵览, 2022(6),522-7.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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