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编者按
《国际眼科时讯》
请您谈谈，传统的青光眼睫状体手术包括哪些？这些手术的降压机制、疗效和并发症是否相同？
余敏斌教授
经巩膜应用物理能量治疗的睫状体手术一直是青光眼经典的手术方式之一。以往由于使用的物理能量的形式限制，这一类手术更多应用于接近视力丧失或者已经视力丧失，且仍然持续高眼压，存在眼部症状的绝对期或近绝对期青光眼患者。采用经典物理能量方式的手术主要包括经巩膜的睫状体冷凝术和睫状体光凝术，这些手术在以往难治性青光眼的治疗中都发挥了重要的作用，但无论睫状体冷凝术还是光凝术，物理能量都需要经过结膜、巩膜传导，才能到达睫状体上皮，而后通过物理能量破坏睫状体分泌房水的无色素上皮细胞和色素上皮细胞来减少房水的分泌，降低眼压，进而产生确切的临床疗效。但是物理能量作用存在两个问题，一是物理能量需经结膜和巩膜传导，治疗能量要高于能造成睫状体损伤的能量，能量使用过高，除了会造成睫状体破坏以外，还会对结膜、巩膜也造成损伤；二是手术医师无法在手术中精确定位物理能量到达睫状体的上皮细胞，也无法观察到物理能量作用于睫状体以后的生物学效应改变。因此这一类手术虽有确切的临床疗效，但是由于物理能量形式的作用，往往会存在术后早期比较严重的眼前段和眼后段炎症。如果治疗能量应用过度，还有可能引起术后低眼压，甚至导致眼球萎缩，这一点在以往的睫状体冷凝术中表现得比较明显。睫状体光凝术由于可以相对调控物理能量，术后低眼压和造成眼球萎缩的发生率较低。不可否认在没有新的物理能量作用方式出现之前，睫状体冷凝术和睫状体光凝术在治疗青光眼，尤其是绝对期青光眼的治疗方面，确实发挥了重要的作用。
《国际眼科时讯》
新型青光眼睫状体手术包括哪些？您认为这些手术相较传统的青光眼睫状体手术有哪些改进？
余敏斌教授
新型青光眼睫状体手术的发展与新技术的发展息息相关，新技术主要是通过新的物理能量种类或者作用方式的改进来改变手术方式。新型青光眼睫状体手术包括内窥镜下睫状体光凝术（ECP）、高能聚焦超声睫状体成形术（或称超高频超声睫状体消融术）（UCP），以及最新的微脉冲经巩膜激光治疗术（mTLT或MP-TSCP）。这些手术的优势主要在于可以更精准地进行睫状体手术，例如ECP能够将物理能量直接作用于睫状体，特别是睫状体的色素上皮细胞和无色素上皮细胞，而不需要穿透结膜、巩膜到达睫状体，能够精准地观察到激光能量作用于睫状体后的组织生物学效应，可以精准调控能量的作用和治疗范围。UCP是用高频超声经巩膜穿透作用于睫状体，产生生物学效应来减少房水的分泌，众所周知，在体表和腔内微小实体肿瘤领域，高频超声消融已经成为实体性肿瘤治疗的一种新方法，这一技术在眼科的应用就表现在睫状体手术方面。激光经巩膜睫状体光凝手术的激光能量和作用方式的发展即为mTLT。新型青光眼睫状体手术是通过新的物理能量或作用方式来进行手术，物理能量可以更精准地作用于睫状体分泌房水的上皮细胞，治疗过程中物理能量的使用更加精准，也减少了对周围组织的损伤和影响，术后并发症也更少。
《国际眼科时讯》
您认为新型青光眼睫状体手术的疗效如何？是否可以替代部分现有的抗青光眼手术作为青光眼患者的首选或常规治疗方法？
余敏斌教授
新型青光眼睫状体手术的应用在我国经历过持续的探索，ECP有其局限性，其需要内窥镜的探头从角膜缘或者玻璃体腔进入后房进行睫状体光凝，所以，透明晶状体眼或有晶状体眼不适合进行这种手术，只有在无晶状体眼、人工晶状体眼或者合并晶状体手术时才能应用。而UCP和mTLT在临床青光眼治疗中不断拓展应用范围，尤其是mTLT技术，从目前临床上的应用来讲，mTLT已不再局限于传统的青光眼晚期或者绝对期，在部分原发性开角型青光眼和原发性闭角型青光眼也取得了良好的降低眼压的疗效。当然，mTLT对于原发性青光眼的治疗适应证、疗效和安全性，目前仍需更多临床研究去证实，但从已有的临床应用研究报告来看，mTLT确实可应用到原发性青光眼的治疗。
《国际眼科时讯》
您认为未来青光眼手术还会向着什么样的方向发展？哪些话题可能会成为未来青光眼诊疗领域的热点话题？
余敏斌教授
以睫状体手术为例，其中有一个关键性问题，就是睫状体手术治疗的物理能量和降眼压之间的量效关系，仍需我们再做进一步研究，例如mTLT常规推荐的治疗模式是160秒、2000毫瓦能量，在标准治疗能量下增加治疗时间能否获得更大的降压疗效？还有重复治疗的疗效和安全性如何，这也是我们正在研究的一个临床课题。另一方面，对于睫状体手术而言，物理能量作用的改变，对睫状体的组织结构损伤，新型手术和传统手术之间的作用机制是否存在差异？由于物理能量的作用方式不同（损伤减轻），是否存在睫状体组织结构的修复重建、房水分泌功能的恢复？这也是睫状体手术在中远期手术成功率下降可能的一个重要原因，而这一问题目前尚未得到明确的基础研究结果的证实。我们正在进行睫状体激光手术后损伤机制、睫状体修复和重建方面的研究，期待这些研究的结果能够回答临床问题。目前青光眼手术从传统手术逐步向微创手术发展，已经发展了许多针对不同类型青光眼的微创手术方式，例如原发性闭角型青光眼，尤其是有晶状体混浊的闭角型青光眼的晶状体超声乳化摘除、人工晶状体植入联合前房角分离，或者辅助房角切开，已经逐步取代了传统的大青白手术；在开角型青光眼领域中，增加前房角小梁网房水外流的微创手术，更加微创化的微型引流植入物的结膜下引流手术，也在临床上不断应用，并通过临床研究证实其应用价值。mTLT也是微创手术之一，被称为无刀的青光眼手术。青光眼手术治疗的未来方向一定是微创化，微创手术（MIGS）的意义就是手术创伤更少，同时又能达到更好的临床降压疗效，防止由于眼压异常造成的病程和视神经损害的进展，患者的视觉质量和生存质量能够得到更好的保障。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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