孙兴怀教授解析：屈光手术与青光眼风险的辨识与预防之道
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2025-01-19 12:09
北京
在屈光手术的术前检查中，严格筛查并排除青光眼是至关重要的步骤。由于近视患者被视为青光眼的高风险群体，因此在屈光手术术前准确识别并排除青光眼患者，对于确保手术的安全性至关重要。在2025年“海上之光”眼视光学与视觉科学学术会议暨第十三届关爱近视·微笑学术研讨会上，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授就屈光手术与青光眼之间的复杂关联，进行了深入细致的分享，带来了前沿的学术视角。![]()
国外研究表明，相较于普通人群，近视患者罹患青光眼的危险性高出2至3倍，且近视度数的增加与青光眼发病率的上升呈现出正相关趋势。国内研究同样揭示，高度近视人群中原发性开角型青光眼（POAG）的患病率显著高于正常人群。近视度数的增加不仅增加了罹患青光眼的风险，而青光眼的中高度近视患者往往发病年龄更早。近视，特别是高度近视患者，其杯盘比偏大，巩膜筛板结构相对薄弱，对眼压的耐受能力降低，这些因素共同作用，使得近视成为青光眼发病的高危因素。另外，高度近视个体对糖皮质激素表现出高度的敏感性。其中，TIGR基因作为一种在小梁网中受糖皮质激素诱导的反应蛋白基因，发挥着至关重要的作用，它决定了高度近视患者对糖皮质激素的高度反应性。值得注意的是，这一基因在普通人群中的携带率仅为0.3%，而在青光眼患者中却高达3.9%。
近视患者的眼球壁硬度系数相对较低，这往往导致在使用压陷式眼压计测量时产生假性低眼压的误判。此外，高度近视本身会引发后极部病变和近视弧的扩大，表现为视盘杯凹浅且倾斜，视盘上血管的屈膝和移位现象不明显，这些特征使得青光眼的眼底改变更加难以鉴别。在视功能损害方面，近视的视野损害表现复杂，近视弧可能导致生理盲点扩大，而萎缩变性灶则可能形成不规则盲点，这些特征同样增加了青光眼视野改变的鉴别难度。孙兴怀教授对同时患有近视和青光眼的人群特征进行了总结：近视度数的快速增加可以作为此类疾病的早期预警信号；在这类患者中，26.2%的个体最初将视力下降错误地归因于近视的加深；此外，正常眼压型青光眼在这一患者群体中相对较为常见。
孙兴怀教授着重指出，角膜屈光手术虽有效解决了配戴眼镜的不便，但同时也给眼压的准确评估带来了挑战。术后角膜厚度、曲率及生物力学特性的改变，加之可能伴随的视网膜血流指数下降和血管密度降低，均可能导致眼压测量值较实际值偏低。鉴于此情况，进行屈光手术前，进行全面的青光眼筛查显得尤为重要。对于高度近视患者，孙教授强调，需仔细检查其眼底状况。同时，推荐使用无赤光检眼镜以减少外界因素（如红光）的干扰，并优先考虑进行眼底照相检查。在眼压检测方面，孙教授建议使用压平眼压计进行常规测量，以降低巩膜硬度对测量结果的影响，并通过多次测量以确保数据的准确性。至于视野评估，单纯高度近视者往往表现出颞上方视野缺损及生理盲点扩大的特征；而合并青光眼的患者，其中心视野更易受损，常表现为偏下方的中心暗点。因此，在进行视野评估时需结合眼底检查结果进行综合判断，以排除高度近视病理改变可能带来的干扰。对于疑似青光眼患者，孙教授建议暂停手术计划，并实施定期的眼压监测、眼底OCT检查以及视野评估，以便及早发现支持青光眼诊断的迹象。特别是对于有青光眼家族史的患者（直系一级亲属中青光眼患病风险可高达12.62%），更应提高警惕。必要时，应邀请青光眼专科医师进行会诊，以确保患者得到专业的评估与治疗指导。
眼内晶状体手术后继发青光眼的可能手术相关因素涵盖：ICL植入适应证选择不当、设计偏差或错误，以及植入技术操作上的偏差或失误。术后因素则则包括：长期应用糖皮质激素、黏弹剂残留、瞳孔阻滞效应以及虹膜前粘连等。在此情况下，术前评估与手术设计的精确性显得尤为关键，其中前房深度（ACD）小于2.3㎜被视为手术禁忌症。
针对早期眼压升高的情况，孙教授提出了以下处理建议：眼内黏弹剂残留通常会在术后24至48小时内自然代谢缓解；瞳孔阻滞问题可通过激光虹膜周边切除术有效解决；ICL位置异常则需通过手术进行调整，若植入方向错误则需及时取出。对于持续高眼压的情况，若由糖皮质激素引发，通常停用药物后症状会得到缓解；ICL异常同样需要手术调整；周边虹膜前粘连则可能需要取出ICL；若潜在青光眼症状显现，则需立即进行青光眼相关治疗。此外，孙教授还着重阐述了糖皮质激素性青光眼的预防策略。该病通常在开始治疗后数天至数年内出现，多数易感个体在局部滴用糖皮质激素滴眼液后2至6周内发病，且可能并发白内障。预防的关键在于选用较少引发眼压升高的药物。同时，还需综合考虑药物的剂量、用法、给药途径、用药周期以及患者的个体反应等因素，以确保患者的眼部健康。孙兴怀教授的分享为临床眼科医师在屈光手术领域中识别和管理青光眼风险提供了重要参考。他的建议不仅有助于提高手术的安全性，还能帮助临床眼科医师更好地理解和预防青光眼的发展。随着眼科技术的日新月异和对疾病认知的不断深化，我们有理由相信，通过细致的筛查和科学的管理，可以显著降低屈光手术后青光眼的风险，为患者带来更光明的视界。
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