患者男性，29岁。
主诉 右上后牙咬合不适2个月。
现病史 患者右上后牙7个月前因“牙疼”于外院行“根管治疗”，2个月前开始出现咬合不适，就诊要求治疗。
既往史 既往体健，否认全身系统性疾病史和药物过敏史。
临床检查 16近中邻𬌗面见暂封物，冷刺激痛（-），叩痛（±），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。牙石（+），色素（-），牙龈未见明显异常。
影像学检查 X线片示16髓腔及根管内见高密度充填物影像；近颊及腭侧根管欠填，近颊根尖段弯曲，根管影像不清；腭根根尖周组织见低密度影像（图1）。
图1 16根尖片
16 慢性根尖周炎。
① 16行根管再治疗；
② 计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）行高嵌体修复。
去除根管充填物 上橡皮障，显微镜下去除16冠方暂封材料及龈壁龋坏牙体组织；清理髓腔，探及3个根管口，根管内见充填物（图2），超声荡洗去除根管内充填物，拍摄X线片确认充填物完全去除，16腭侧根管下段见分离器械影像（图3）。
图2 根管内见充填物
图3 X线片可见16腭侧根管下段分离器械影像
根管疏通和预备 使用锥形束CT（CBCT）明确16根管解剖并定位分离器械，结果显示近颊根根尖段重度弯曲伴牙髓钙化，遗漏MB2根管，远颊根管内台阶形成，下段根管影像不清，腭侧根管下段见分离器械影像（图4）。显微镜下采用超声器械取出腭侧根管内分离器械（图5、图6），拍摄X线片确认分离器械完全取出（图7）。通过CBCT影像分析定位MB2根管口，超声工作尖去除钙化物，8号K锉探查疏通MB2根管（图8）。小号C锉预弯探查近颊根管根尖段及远颊根管中下段，疏通完成后插入诊断丝拍摄X线片确认根管数目、长度及方向（图9）。确定工作长度后完成根管预备（图10）。
图4 16CBCT影像。A为横断面；B为颊侧矢状位；C为近中冠状位；D为远中冠状位；E为腭侧矢状位
图5 腭侧根管下段分离器械
图6 取出的分离器械
图7 X线片确认分离器械完全取出
图8 探查疏通MB2根管。A为根管口定位；B为去除钙化物；C为探查根管口
图9 通过诊断丝观察根管数目、长度及方向
图10 根管预备完成。A为颊侧根管口；B为腭侧根管口
根管充填 2周后复诊，患者诉症状已完全消失，口内检查可见暂封物完好，叩痛（-），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。去除暂封材料及根管内封药，冲洗干燥后试尖，拍摄X线片确认工作长度（图11），热牙胶垂直加压完成根管充填。X线片显示根管充填到位，牙胶密实（图12）。
图11 试尖。A为口内照；B为X线片
图12 根管充填
冠方修复 术后2周复诊，患者诉无不适症状，口内检查见暂封物完好，叩痛（-），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。去除暂封材料，树脂封闭根管口，牙体预备后行CAD/CAM高嵌体修复（图13、图14）。
图13 CAD/CAM高嵌体修复。A为牙体预备；B为高嵌体；C为试戴；D为酸蚀；E为粘接；F为调整咬合
图14 修复后口内照。A 为𬌗面；B为颊面
随访术后 6个月随访，患者诉无不适，咬合良好。X线片显示根尖周组织低密度影较术前明显减小（图15）。
图15 术后6月X线片
根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的有效方法，近年来，随着牙髓病学理论、技术、材料和器械的不断发展，根管治疗的成功率可达到90%，尽管如此，仍有许多病例无法治愈。对于初次根管治疗失败的患牙，可选的治疗方案包括非手术再治疗、手术治疗和拔除患牙，在选择治疗方案时，需要对患者全身状况和患牙情况进行全面评估，对于无法保留的患牙（如无法行冠方修复、存在严重根折、存在不可控的牙周病、患者无法耐受治疗过程）可选择拔除。
对于需要保留的患牙，可选择的治疗方案主要包括非手术再治疗和根尖手术治疗，在制定治疗方案前，通过全面的检查分析尽可能明确病因，有助于制订适合的治疗计划。导致根管治疗不成功的原因主要有以下4类：持续或再次引入的根管内感染、根管外感染、异物反应、真性囊肿（图16）。当患牙根管治疗不成功的原因是根管外感染、异物反应或真性囊肿时，单纯依靠非手术再治疗往往不能治愈，需要采用根尖手术治疗。
图16 根管治疗失败的病因
临床工作中，根管内感染是导致根管治疗失败的首要病因。对于此类患牙，由于非手术再治疗侵入性低、创伤小，并且是清除根管内感染的最佳方式，因此通常作为首选的治疗方案。然而，在决定非手术再治疗和根尖手术治疗时，还需要考虑多种因素，如病史、解剖因素、先前根管治疗质量、可能出现的并发症、患者依从性、治疗时间和术者能力等。有学者提出，在其他条件允许时，可依次考虑根管治疗质量、再治疗入路和冠方封闭/修复体质量等3个主要因素，选择适合的治疗方案（表1）。
表1 根管治疗失败后治疗方案的选择
余擎教授：本病例是一例根管再治疗病例，治疗难度较大，患牙存在根管遗漏、牙髓钙化、器械分离、台阶等问题，这些问题会直接影响根管再治疗的成功率，王可境医师在术前进行了详细的分析，对患牙的治疗方案是选择根尖手术还是根管再治疗进行了充分考量。因患者前来就诊时，患牙冠方无严密封闭，且暂封材部分脱落，这种情况下进行根管再治疗是我们的第一选择，若根管再治疗效果不佳，再进行根尖手术也是可行的。
其次，王可境医师在患者的影像学处理方面也值得我们学习，在初诊的影像学检查中，只看到一个可能的根管遗漏、原根充欠填以及可能存在的根尖部钙化，并没有看到腭根根尖部位存在器械分离。治疗过程中去除原有材料以后，又发现了新的问题，随后再去拍摄CBCT。关于根管治疗术前是不是要拍摄CBCT这一问题的讨论，建议一定要在术前拍摄根尖片，当根尖片展示出存疑影像，需要进一步检查时，我们再去拍摄CBCT。本病例是在把暂封材及原根充材料去除后再去拍摄CBCT，尽可能地减少伪影对我们读片的干扰。
随后，王可境医师对CBCT进行了难点分析，而且针对各个难点进行了逐一破解，比如寻找遗漏的MB2、绕过台阶疏通根尖部的钙化根管、取出分离器械等等。这也提示我们，当接诊到已经做过治疗又出现问题的患牙，一定要预判可能存在各种问题，并寻找到最合适的解决方法。同时，拥有合适的设备和医师高超的技术支持也十分重要，切勿盲目自信，遇到复杂情况及时进行转诊，避免因为医源性因素影响患牙的预后。
最后，王可境医师针对这个病例的修复考量也值得我们学习，为了能保留更多的牙体组织，对患牙进行了高嵌体的修复，并且进行了详细分析。现在很多基层医师做完根管治疗，都会选择进行全冠甚至桩核冠修复，全冠修复的患牙在预备时不可避免地更多切削牙本质，如此就大大降低了患牙的抗折能力，针对不同的患牙我们应做到具体问题具体分析，尽自身最大努力保留天然牙。
王可境 主治医师
王可境，医学博士，空军军医大学口腔医院牙体牙髓病科主治医师，伦敦国王学院访问学者。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会青年委员，陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员。主持国家自然科学基金青年项目等课题2项，参与国家、省部级基金项目4项。发表学术论文10余篇，SCI收录6篇，其中以第一作者（共同第一作者）发表SCI论文3篇，参译专著2部。
余擎 教授
余擎，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医学院口腔内科教研室主任。中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会前任主任委员；陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专委会前任主任委员；国家医师资格考试口腔类别试题开发专家委员会委员。《牙体牙髓牙周病学杂志》副主编，《中华口腔医学杂志》《实用口腔医学杂志》编委。
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