惊艳的修复效果 | 数字化助力多学科联合治疗上前牙美学修复一例
健康
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2024-10-26 17:10
北京
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患者女，27岁
现病史：患者10余年前曾于外院行正畸治疗，9年前因外伤导致上前牙缺损，并于外院行牙体和修复治疗。现自觉上前牙不美观，嘴突，故就诊于我科要求修复。口内检查：21全瓷冠，边缘色黑欠密合，叩痛（±），不松动，牙龈红肿。11冠部可见釉质裂纹，叩痛（－），不松动；双侧磨牙中性关系，前牙覆𬌗覆盖正常；上牙列拥挤3 mm，下牙列拥挤5 mm。口腔卫生状况一般，牙石（＋），探诊深度（PD）：3～5 mm，可及附着丧失。见图1。口外检查：面部左右基本对称，面下1/3的比例比较协调，侧貌为凸面形，双颌前突（图2）。影像学检查：上颌前牙区的根尖片显示，21根管中上段可见纤维桩影像，根充欠填，根尖周可见小范围低密度影，牙根短；11根管内未见根充影，牙根短，冠根比大于1∶1（图3）。曲面体层片、头颅侧位片和头影测量分析结果显示，患者为安氏Ⅰ类错𬌗畸形，双颌前突，牙列拥挤（图4和图5）。患者治疗前的前牙区锥形束CT（CBCT）见图6。![]()
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图6 患者治疗前的前牙区CBCT
初步治疗方案：①正畸治疗；②牙周治疗；③修复治疗。
由于该患者需要上下颌同时进行天然牙减数来提供间隙，且11、21牙根短，21外伤牙根管内有纤维桩，根尖周有低密度影，故正畸医师提出以下两种方案：方案一，减数11、21、34、44，上颌以侧切牙来代替中切牙、尖牙代替侧切牙；方案二，常规减数14、24、34、44。方案一的优点在于上颌中切牙条件差，正畸风险高，拔除可减小正畸风险，侧貌凸度改善多；缺点在于多颗前牙的美学修复，修复宽容度小，风险高。方案二的优点在于仅涉及1颗前牙修复，修复宽容度大；缺点在于上颌前磨牙为完整健康的天然牙，移动上前牙的正畸风险高，对侧貌凸度改善有限。患者美学要求较高，并且从保留更多天然牙的角度出发，修复医师和正畸医师均倾向于减数中切牙的方案，故选择方案一。 治疗前通过数字化的方式进行了虚拟正畸排牙，预测远期修复效果，辅助制定正畸矫治方案。通过虚拟正畸排牙可以发现，为达到更好的前牙美学效果，患者正畸后较大概率需要进行牙周冠延长术。将虚拟正畸排牙的三维模型数据导入修复设计软件中，对前牙进行了美学分析和美学设计，并向患者展示设计方案（见图7），患者对治疗方案和预期效果表示满意。由此我们确定了该患者的治疗计划：
治疗计划：①牙周系统治疗；②11、21 外科拔除（正畸减数）；③正畸治疗；④12、22牙周冠延长手术；⑤12、22贴面修复。
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图7 虚拟正畸后牙列模型和修复设计初步效果
患者进行了两年半的正畸治疗。在正畸治疗的后期，修复为导向进行DSD美学分析，确认患者上颌侧切牙左右的预留间隙符合术前设计，遂结束正畸矫治。正畸治疗后患者双颌前突和牙列拥挤的问题得到了纠正。正畸治疗后的曲面体层片、头颅侧位片、侧貌像和口内像见图8～图10。上颌前牙区的根尖片可见，双侧上颌侧切牙的牙根相对较短，这提示在进行牙周手术时需要控制冠延长的高度（图11）。![]()
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图10 患者正畸治疗后的侧貌像和口内像
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首先进行了冠延长导板的设计。将正畸后的三维牙列数据导入3Shape Dental System口腔CAD设计软件，数字化设计预期修复体的形态，再将设计文件导入Geomagic Studio软件，根据修复体的形态来设计冠延长导板。考虑到上颌侧切牙牙根较短，设计时以平衡美观和功能为目标。在设计过程中进行了美学分析，根据理想宽长比设计牙冠形态（图12）；此外，我们整合了扫描数据和CBCT数据，参考骨嵴顶的位置确定了中切牙接触区。以往的文献表明，上中切牙近中牙龈乳头高度占临床冠长的比例约为42~44%，上中切牙近远中龈乳头高度差为0.4±0.57 mm [1]；当牙冠接触区最根方至骨嵴顶的距离≤5 mm时，98％的龈乳头可充满龈外展隙 [2]。在设计过程中，我们保证了牙龈乳头的美学比例，并确保牙槽嵴顶到邻接触区最根方的距离≤5 mm，通过术前设计避免黑三角的产生（图13）。基于以上的分析和设计，我们确定了切龈的位置。将诊断模型的三维数据导入三维逆向工程软件中设计打印冠延长导板（图14）。牙周医师在冠延长导板的辅助定位下完成了冠延长术。冠延长术后4周的口内像可见牙龈恢复良好（图15）。
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图13 牙冠接触区的确定
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图14 根据诊断模型数字化设计冠延长导板，并进行3D打印参考文献：[1] 张豪,乐迪,胡文杰,曹占强,张艳玲等.120例中国青年健康上前牙牙龈曲线形状特征分析[J].北京大学学报. 医学版,2013(01):58+62-66.[2] Tarnow DP，Magner AW，Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla［J］. J Periodontol， 1992，63(12)：995-996临时修复阶段
牙体预备：进行口内扫描并制取硅橡胶印模后，将石膏模型分割代型，并将口扫数据的预备体与石膏代型进行扫描配准，获得口扫＋代型联合的工作模型（图16）。这样操作的优点在于，石膏代型可以确保预备体边缘的精确性与完整性，而口扫数据则可以作为牙龈位置的参考。设计贴面形态：在设计过程中，导入患者正畸治疗后的CBCT数据，重建出两个上侧切牙的部分，配准在预备体模型上，再次确认牙槽嵴顶到邻接触区最根方的距离≤5 mm，并制作聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）临时贴面（图17）。临时贴面个性化椅旁调改：口内试戴临时贴面时，依据患者个性化要求，对贴面进行了椅旁调改，打开切外展隙，加深发育沟（图18）。临时贴面带牙的口内像可见，临时贴面边缘隐行密合，不承担正中的咬合和前伸、侧方的引导，咬合合适；但目前上颌侧切牙之间仍有部分黑三角（图19）。患者试戴临时贴面时的面像和唇齿像见图20。临时贴面复查：2个月后复查时可见，上颌侧切牙之间的龈乳头充满龈外展隙，牙龈色形质良好，口腔卫生良好，患者对修复效果比较满意（图21）。![]()
图16 a为口内扫描结果；b为口扫＋代型联合的工作模型![]()
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图20 患者试戴临时贴面时的面像和唇齿像
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扫描临时贴面，复制临时贴面外形，采用复制法，通过复制临时贴面的形态来制作最终修复体。牙龈轮廓塑形已经完成，牙龈色粉质韧（图22）。采用E.max陶瓷材料进行椅旁切削、烧结、上釉、染色（图23）。临床粘接瓷贴面，可见龈乳头充满龈外展隙，牙龈色粉质韧（图24）。面像和唇齿像可见，修复体的形态与患者面下1/3和整体的面型相协调（图25）。患者治疗前后口内像和面像的对比可见，患者的侧貌也从凸面型变为直面型，口内粉白美学的效果也得到了极大的改善。
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图22 牙龈塑形
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图23 瓷贴面的外观
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图24 正式修复后的口内像
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图25 正式修复后的面像和唇齿像
对于该患者来说，主要进行牙周维护以及正畸和修复后的咬合维护。患者戴牙后重新制作了上颌的保持器，坚持全天戴用。1年及2年复查时的口内像可见，患者上前牙的咬合稳定，牙周卫生良好（图26）。
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数字化助力多学科联合治疗，是年轻医师在面对涉及多学科的复杂病例时，能够与患者有效沟通、规避临床风险的方法。数字化技术贯穿了本病例的始终。在正畸治疗方面，通过虚拟正畸排牙，辅助医师确认减数牙牙位，并通过正畸修复联合设计，让患者在诊疗初期即可看到后续治疗的初步效果。在牙周治疗方面，通过数字化技术整合多源数据进行了美学分析和设计，制作冠延长导板，辅助确定切龈高度和贴面临接触区的位置。在修复治疗方面，制作正式修复体前先为患者切削临时树脂贴面，不仅确保龈乳头可以充满三角间隙、确认邻接触区的适宜位置，还满足了患者的个性化美观要求；正式修复时采用复制法扫描临时贴面的形态，利用设计数据可长期保存的特点，重新调取预备体数据，快速制作出与临时贴面一致的正式修复体，兼具了效率与精度。本病例的亮点在于合理运用了数字化手段，辅助进行了正畸减数方案的制定、预测远期修复效果、整合多元数据、设计制作牙周冠延长导板，做到了设计前移、多学科良好衔接、共同制定修复方案。本病例存在的问题有以下三点：第一，本病例考虑到上前牙的宽度比，因此在正畸设计双侧侧切牙之间预留3 mm的间隙，为上颌侧切牙改型为中切牙留出空间。最终修复后的宽长比为83％，预留的间隙略大了一些。从牙周健康的角度出发，应该继续内收上前牙，减小两个侧切牙之间的间隙，将修复后的宽长比控制在75％左右；也可以适当调磨上颌尖牙，形态略窄一些，这样既能使尖牙更好地模拟侧切牙的形态，也能加大上颌前牙的内收程度，减小预留间隙，做到兼顾上前牙的宽度比、上颌中切牙的宽长比和牙周健康。第二，本病例在正畸过程中发生了前牙脱矿，唇面切1/3出现白垩斑。因此在贴面制作时，对贴面也进行了白垩斑染色，以模拟邻牙的外观。如在贴面修复前对邻牙进行再矿化治疗，则能够达到更好的美学效果。第三，本病例是一位正畸后修复的患者，前牙预留间隙时，牙齿容易出现位置变化，牙齿位置的保持是前牙修复的重要环节。![]()
杨帆，北京大学口腔医学院 2022 级临床型博士研究生，获得 2023 年北京大学医学部优秀博士研究生创新基金，曾获得了北京大学三好学生、创新人才、优秀科研奖等奖励。曾参与两项国自然科学基金面上项目和一项北京市自然基金项目。以第一作者发表 3 篇 SCI文章；以第一作者身份发表 3 篇临床方向中文核心文章。在第 17 次全口口腔修复学术会议疑难病例展示中进行汇报，获得“表现突出”奖。
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刘云松，北京大学口腔医院教授、主任医师，博士研究生导师，北京大学博士后合作导师，口腔修复科/口腔修复学教研室主任。2009-2011 年以访问学者身份，公派赴美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）牙医学院交流学习 2 年。专业特长：前牙美学修复、数字化修复技术应用、种植修复、复杂病例的多学科诊疗。以第一负责人身份先后承担 5 项国家级课题，4 项省部级课题，7 项院校级课题，发表中英文论著 60 余篇，获中华口腔医学会科技奖一等奖 1 项，北京市教学成果奖一等奖 2 项，北京市科技奖 2 项。获国家专利 7 项，2 项已经完成转化，开发出了成熟的临床产品。2017 年获评“首都十大杰出青年医生”，2021 年获评首届“北京大学杰出青年医生”，2024年获评青年北京学者。现任中华口腔医学会口腔修复学专委会常委，口腔美学专委会常委，口腔生物医学专委会委员，中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会常务理事，国际牙科研究协会（IADR）、美国牙科研究会（AADR）、国际种植协会（ITI）、国际修复医师学院（ICP）会员。
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