诊断 上颌窦内根尖囊肿的影像学特征是，囊肿在上颌窦内有较规则的单囊性改变突入，边界清楚，密度均匀，形状较规则，可以见到明确的“骨白线”是诊断囊肿的典型X线征象，同时可以发现有明确的病源牙，如残根、龋坏或根管治疗后等因素的存在，而且病变的时间比较长。根尖囊肿的密度均匀，边缘光滑，是因为其囊肿内是均匀一致的囊液，囊液分泌以后会向各个方向均匀地扩张，这个生长方式是囊肿与肿瘤的重要区别。
“骨白线”是一个神奇的结构，从名字上看与骨存在关系，从影像上观察也可以见到一条致密的高密度线状影，说明其囊壁可能含有“骨性结构”；但令人惊奇的是，当完整摘除囊壁进行病理切片检查时，在病理切片上并没有观察到有骨细胞存在。另外一个神奇的现象是，当囊肿出现感染时，这条神秘的“骨白线”就莫名其妙的消失了。
治疗 囊肿被认为是病理性改变，从临床诊疗原则上是存在差别的。囊肿的治疗可以用水库的“水”和“大坝”的关系来说明，当上游的来水超过警戒线时，就需要开闸泄洪，以减轻水对大坝的压力，而不是炸掉大坝。考虑到囊肿形成以后会对颌骨及周围组织造成的影响，最合理的治疗方法就是引流，当囊液引流之后，机体会很快进行自我修复，肉芽组织会很快生长，就是在影像上看到的软组织增厚征象。由于不伴有感染存在，形成修复性的肉芽肿是机体修复组织必要的方式，肉芽组织形成以后，会按照周围组织的结构进行修复，如骨的形成，这种肉芽组织可以称为“好肉芽”，而伴有感染的肉芽组织可以称为“坏肉芽”。其它类型的肉芽组织如嗜酸性、巨细胞性、浆细胞性等肉芽组织则属于“异常肉芽”，会异常增生，形成各种各样的肉芽肿性改变。
转归 在追踪的病例中发现，无论发生于上颌窦外或上颌窦内的根尖囊肿，可以采用单纯的拔牙方法，不需要摘除囊壁，效果很好，囊壁的好肉芽组织会形成新生的骨质，获得更多的骨量（图4~图6）；而采用囊壁刮除后植骨则容易造成上颌窦开放状态，形成上颌窦内的慢性感染（图7）。
图8-A 16上颌窦内黏膜下囊肿，该牙为冠修复根管治疗后，囊肿与牙根无明确相关性
图8-B 左侧上颌窦前壁可见黏膜下囊肿
图8-C 左侧上颌窦上壁可见黏膜下囊肿
图 8-D 左侧上颌窦上壁及下壁可见2个黏膜下囊肿
图9-A 角化囊肿，28水平阻生伴囊肿，CBCT可见“骨白线”、第三磨牙阻生及推压移位征象
图9-B 角化囊肿，18倒置阻生位于囊腔内，CBCT可见“骨白线”、第三磨牙阻生及推压移位征象
图9-C 角化囊肿的“骨白线”及第三磨牙推压移位至上颌窦内壁（箭头所示）
图9-D 上下颌多发性角化囊肿（箭头所示）
①发生于上颌窦内的囊肿改变需要采用CBCT或螺旋CT检查，根尖片不能显示清楚，有些囊肿是拍片时偶然发现的，并没有临床症状。
②对于上颌窦内根尖囊肿的治疗，采用拔除病源牙的方法比较合理，单纯的根管治疗可能不容易通畅引流囊液。上颌窦根尖囊肿可以不用刮除囊壁，只用拔除患牙就可以达到完全引流的目的，囊壁是上皮细胞组成的结构，上皮细胞不会分泌囊液，囊液是组织液分泌形成的；从上面的病例可以看见，保留完整的囊壁有利于囊肿的恢复以及骨质的形成，同时可以避免口腔-上颌窦瘘形成，影响骨质的恢复。
③“骨白线”到底是不是骨性结构还有待于进一步研究。
④角化囊肿的生物学行为与根尖囊肿不同，由于有上皮岛的形成和子囊的存在，常常造成牙齿的推压移位，而且可以上下颌多发，比较容易诊断。而且角化囊肿的发生与第三磨牙的相关性大，与其它磨牙和前磨牙基本无关，在上前牙区形成的角化囊肿是与双侧腭突的融合及多生牙的形成有一定的关系。
⑤从上颌窦黏膜下囊肿的形成机制可以看出，囊肿的形成是由于黏膜中液体流出通道阻塞，组织液分泌后不能通过黏膜上的导管流出，从而形成囊肿，液体的持续生成造成囊肿的逐渐扩大；而黏膜上是没有牙源性上皮的，所以黏膜下囊肿在影像上看不见“骨白线”，所以在以往的资料中被称为“潴留性囊肿”或“假性囊肿”。在上颌窦提升术时造成黏膜下囊肿破裂后形成通道，囊液流出，囊肿消失，上颌窦黏膜回到原来的状态，很少会见到黏膜下囊肿的复发。对于上颌窦内的黏膜下囊肿，在种植时可以有几种处理方式，一是直接用种植体推开囊肿；二是将囊肿直接刺破，将囊液引流出来，冲洗干净后直接种入种植体；三是完整摘除囊肿后再植入种植体。
⑥在上下颌骨内可以见到各种各样的“囊肿”，大多数囊肿的名称都是根据部位来命名的，如根尖囊肿、牙旁囊肿、根侧囊肿等；一部分是根据病理来命名的，如角化囊肿、动脉瘤样骨囊肿、牙源性钙化上皮囊肿等；还有一些则是根据临床表现命名的，如孤立性囊肿、单纯性骨囊肿、静止性骨囊肿等；所以在临床上容易引起混淆，也不容易正确诊断，对于临床治疗也会产生影响；在这些“囊肿”中有些属于良性肿瘤，而不是囊肿。“根尖肉芽肿液化坏死形成根尖囊肿”，这句话是存在逻辑错误的，根尖肉芽肿的液化坏死只能形成瘘道或瘘管，感染后的肉芽组织会被机体的防疫系统自动清除，而后形成新的好肉芽组织进行组织修复，囊肿的形成可以看成是一个机体防疫的过程，囊液是组织液渗出后不能正常回流和吸收的结果，组织液的渗出和流动是为了加快周围感染的清除，组织液的持续聚集加上导管的阻塞就形成了不同形状的“囊肿”，囊肿的大小取决于囊液分泌的速度，形状取决于周边组织的不同阻力，对于囊肿的治疗最重要的就是引流。牙囊的扩大是引导牙萌出的生理性改变，但由于萌出方向的异常会导致牙囊不断扩大，目的是腾出足够的空间让牙齿萌出，在临床上也常常会因为其变大而诊断为“囊肿”，这种现象也需要做相应的探讨和重新认知。
专家简介
王虎教授
王虎，四川大学华西口腔医院教授，主任医师，研究生导师。中华口腔医学会口腔放射专业委员会前任主任委员；四川省口腔医学会口腔放射专业委员会名誉主任委员；口腔急诊专业委员会副主任委员；四川省卫生健康委学术技术带头人；中华口腔医学会标准委员会委员。
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