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韩磊 李煌
南京大学医学院附属口腔医院（南京市口腔医院） 正畸科
口外检查 正面观分析：面上、中、下份比例为1.65∶1.81∶1.83，左右面部肌肉不对称，左侧较丰满；侧面观分析：鼻唇角95°，颏部发育不足，颏肌紧张，下颌后缩，凸面型（图1）。
图1 患者治疗前的面像
口内检查 卵圆形牙弓，上颌7-7，下颌7-7，前牙区轻度拥挤；尖牙磨牙关系：左侧远中关系，右侧中性偏远中关系；深覆𬌗Ⅰ度，深覆盖Ⅰ度；上中线右偏0.5 mm，下中线左偏0.5 mm；14、15冠修复，24、25、26龋坏（图2）。 模型分析 Bolton分析显示，前牙比为78.8％，全牙比为91.2％；Spee曲线深度为2 mm（图3）。
影像学检查 曲面体层片显示，18、28阻生，14、15已完成根管治疗和冠修复，14根尖疑似存在慢性炎症，34、35间存在骨岛；双侧下颌骨升支高度不一致，髁突形态不对称（图4）。
冠状向锥形束CT（CBCT）中，在第一磨牙根分叉处进行宽度测量，测量结果显示上下颌宽度匹配（图5）；关节CBCT显示，左侧髁突形态改变，双侧关节前间隙增宽，双侧髁突骨皮质基本连续（图6）；前牙区CBCT显示，唇舌侧骨皮质菲薄（图7）。
头颅侧位片和头影测量分析显示，高角，上下前牙唇倾（图8和表1）。
诊断 ①安氏Ⅱ类1分类；②毛氏分类Ⅰ1/Ⅱ2/Ⅳ2；③骨性Ⅱ类；④高角；⑤双牙弓前凸。
问题列表及解决方式 ①矢状向：尖牙磨牙远中关系和上下前牙唇倾，可以通过前磨牙减数调整尖牙磨牙关系和内收前牙进行解决；②垂直向：高角问题，可以采用𬌗平面逆旋改善；③横向：上中线左偏0.5 mm，需纠正中线；④其他：髁突形态不对称、升支高度不一致、前牙区唇舌侧骨皮质薄，建议关节科和牙周科会诊。
矫治计划 ①颞下颌关节弹响治疗史，建议关节科会诊；②牙体牙髓科会诊24、25、26；牙周科必要时行牙周辅助加速成骨正畸（PAOO）；口腔外科拔除14、25、35、45；③采用个性化舌侧矫治器，排齐整平牙列，利用支抗钉辅助内收前牙，纠正尖磨牙关系，调整中线，保持。 矫治风险 ①该患者髁突形态、关节间隙异常，治疗过程中可能会出现髁突吸收等关节问题，加重面部不对称；②前牙骨皮质薄，矫治过程中存在骨开窗、骨开裂风险；③34、35牙根间有骨岛，可能会影响牙齿移动，增加治疗周期；④正畸治疗后可能会出现太阳穴凹陷、颧骨突出、脸颊凹陷、法令纹加重等软组织暂时性不利变化。 托槽和弓丝的选择 前牙3-3托槽加递减转矩，即上颌由中切牙至尖牙转矩分别为13-10-7度，下颌为7-7-4度。选择0.014、0.016和0.016×0.022英寸的镍钛丝（NiTi）排齐牙列，选择0.016×0.022英寸的不锈钢丝（SS）进行间隙关闭，使用0.018×0.025英寸的钛合金丝（TMA）进行精细调整。
治疗1个月时，14、25、35、45已拔除，13、24粘接假牙片以维持缺牙间隙美观，上下颌粘接舌侧托槽，使用0.014英寸 NiTi排齐牙列，前牙返折结扎，后牙普通结扎（图9）。
治疗3个月时，更换为0.016英寸NiTi；治疗5个月时，更换为0.016×0.022英寸NiTi；治疗7个月时，更换为0.016×0.022英寸SS。治疗12个月时，在腭侧16、17和26、27之间植入种植支抗钉，与上颌3-3之间使用链圈，牵引前牙沿𬌗平面整体向上向后移动，防止发生过山车效应（图10）。此时的CBCT可见，上下前牙均位于骨皮质内，唇侧骨皮质菲薄，矫治速度适当放缓（图11）。治疗18个月时，后牙颊、舌侧同时施加内收力进行颌内牵引，间隙基本关闭（图12）。治疗21个月时的面像可见，颏肌紧张缓解，侧貌明显改善（图13），此时更换为0.018×0.025 英寸TMA进行精细调整（图14）。
治疗25个月时治疗结束。治疗结束时的面像可见，正面观大三庭比例无明显变化，小三庭更加协调，颏肌紧张缓解；侧面观鼻唇角变柔和，颏部前移，闭唇时颏肌放松，颏部形态改善（图15）。治疗结束时的口内像可见，牙列整齐，双侧尖磨牙为中性关系，上下中线一致；上下牙弓排列整齐，卵圆形，宽度协调，前牙恢复正常覆𬌗覆盖（图16）。治疗后的模型见图17。
治疗后的头颅侧位片和头影测量分析显示，骨性Ⅱ类关系得到改善，上下前牙唇倾度基本正常（图18和表2）。治疗前后的头影测量重叠图可见，上下前牙内收，上下颌磨牙前移，上下唇突度减小（图19）。图19 患者治疗前后的头影测量重叠图（蓝色为治疗前，红色治疗后）治疗后的曲面体层片可见，牙齿排列整齐，牙根平行度较好，未见明显牙根吸收；双侧下颌升支高度不一致，无进一步加重，髁突形态无明显变化（图20）。治疗后的CBCT可见，牙齿角度良好，唇侧骨皮质菲薄，髁突和关节间隙与术前基本一致（图21）。图21 患者治疗结束时的CBCT（a为前牙区CBCT，b为关节CBCT）舌侧托槽位于牙弓内侧，托槽间距小，托槽间弓丝的弹性减小，刚性增大。如弓丝较难入槽时，可以放入托槽𬌗方辅助槽钩。舌侧矫治系统前牙垂直槽沟，不利于轴倾控制，返折结扎方式利于控制轴倾度，纠正扭转。见图22。
个别牙扭转的解决方法为：①应用力偶系统（交互牵引）；②Smith tie：将皮链一端结扎在扭转牙处的舌侧弓丝上，绕牙冠一周，末端固定在扭转牙舌侧托槽上，牙齿沿皮链牵拉方向旋转。见图23。
使用带状弓，垂直向尺寸更大，能更好地进行垂直向控制，利于咬合打开。舌侧矫治对前牙的压入力更靠近前牙阻抗中心，不易造成前牙唇倾，整平效率更高。见图24。图24 个性化舌侧矫治系统在整平阶段的矫治特点
在关闭拔牙间隙的阶段，需注意垂直向控制和水平向控制。垂直向易发生垂直向拱形效应，水平向易发生水平拱形效应。见图25。![]()
图25 垂直拱形效应和水平拱形效应示意图
垂直向控制方法 ①弓丝选择：内收时主弓丝选择范围可以放宽，如使用0.016×0.022或0.017×0.025英寸不锈钢方丝；②需额外增强垂直向控制时，可在弓丝上弯制摇椅弓形；③使用种植支抗配合带状弓压低后牙，有利于垂直向控制，但同时易造成牙弓宽度失调，可在矫治后期将腭侧支抗钉换至颊侧。见图26。![]()
图26 垂直向控制方法
水平向牙弓宽度变化的原因 ①水平拱形效应：颌内牵引易引起后牙段牙弓缩窄；②使用种植支抗内收时产生水平向分力；③种植支抗配合摇椅弓内收前牙时，后牙腭尖被压低，舌向倾斜，使牙弓宽度变窄。见图27。![]()
图27 水平向牙弓宽度变化的原因
水平向控制方法 ①增加末端弓丝外展；②关闭间隙时颊、舌侧同时加力：注意颊、舌侧内收力的大小和方向是否平衡；③内收力的方向：与后牙段弓丝越平行，对牙弓宽度影响越小；④使用种植支抗：加强支抗，减少颌内牵引引起的水平拱形效应；⑤使用横腭杆。见图28。![]()
图28 水平向控制方法
李煌教授：
本病例是骨性Ⅱ类高角的个性化舌侧矫治病例，患者希望能够进行最大程度的牙齿内收且有美观需求。对于这类病例，可能舌侧矫治相比隐形矫治更为合适。
该患者的唇舌侧骨皮质高度菲薄，这类病例对于转距和整体内收的要求更高。如果因为前牙转距控制不好而导致倾斜内收，那么前牙牙根可能会出现骨开窗、骨开裂。个性化的舌侧矫治弓丝和槽沟的组合在前牙采用垂直向弓丝入槽，后牙采用水平向弓丝入槽，这种三维方向入槽方式能够对前牙的转距进行精准控制。为了监控患者的转距，经治医师在矫治前、中、后分别拍摄了CBCT。尽管患者的牙槽骨非常菲薄，但是基本在可控的范围之内，最终的矫治结果也是非常理想的。
此外，对于牙槽骨特别菲薄的患者，也可以推荐去牙周科进行牙槽骨增量。但也有临床研究表明，当正畸医师能够很好地控制转距时，在长期的随访观察中发现牙槽骨有一定的沉积修复。这也提醒广大的正畸医师，在临床上必须告知患者存在的正畸风险，并提供例如PAOO手术作为减少临床风险的选择。
2023年12月，由国家卫生健康委主管的《中国医学论坛报》官方APP“壹生”特别推出为期一个月的“星火计划·第五届最佳临床实践”展播活动，活动邀请了全国50多个顶级口腔医院的科室与团队推选出各自的年度病例，覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科、儿童口腔科、口腔综合科等重点学科。活动所展示的病例不仅有规范的诊疗流程与经验总结，更有专家的精彩点评，旨在为广大口腔医师们带来实用和有借鉴价值的范例。![]()
韩磊 副主任医师
韩磊，南京大学医学院附属口腔医院正畸科副主任医师，博士在读。江苏省整形美容协会儿童颅颌面整形分会委员；南京市口腔正畸专业委员会常务委员；英国爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专业院士。2019、2020、2021年全国正畸学术年会中青年病例评比获奖。发表SCI及核心期刊论文16篇，获批发明专利2项，实用新型专利6项。
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李煌 教授
李煌，主任医师，教授，博士研究生导师，南京大学医学院附属口腔医院正畸科主任。中华口腔医学会口腔正畸专委会常委，中华口腔医学会颞下颌关节病学及𬌗学专业委员会常委，世界口腔正畸协会（WFO）成员，江苏省口腔医学会理事，江苏省口腔正畸专委会主任委员，江苏省住院医师规范化培训口腔正畸学组组长。《蛋白质组学研究杂志》（J Proteome Res）和《口腔生物学档案》（Arch Oral Biol）杂志审稿人。江苏省第一批卫生拔尖人才、“六大高峰”人才、青年医学重点人才，江苏省“333”工程人选-第二层次，南京市中青年行业技术带头人，南京市卫生青年人才-第二层次，南京市玄武区“十大先锋青年”。（本文由李紫宁根据该病例讲解视频整理，由讲者审阅并供图）
编辑：CMT佳境
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