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张海娟 王爽 侯玉霞
西安交通大学口腔医院复杂牙颌颜面畸形诊疗专科
患者女，18岁。
主诉 “牙齿不齐、脸偏”，要求矫治。
现病史 患者自觉面型不佳，地包天影响美观。
既往史 6年前有颏部外伤史。否认全身病史、家族史及过敏史。
口外检查 正面为均面型；侧面为凹面型，鼻唇角大；面部右侧丰满，颏部左偏（图1）。
口内检查 牙列式为上牙8-7、下牙7-7；右侧尖磨牙Ⅲ类关系，左侧尖磨牙Ⅱ类关系；上颌中线右偏2 mm，下颌中线左偏2 mm；前牙切对切，后牙覆𬌗覆盖浅；上下牙列轻度拥挤（图2）。
功能检查 开口型异常，开口度无异常，牙位与肌位不一致。无颞下颌关节弹响，无关节自发痛病史，无咀嚼肌区压痛。患者自述存在咬物、偏侧咀嚼不良习惯，右侧易出现关节脱位。 模型分析 拥挤度：上颌3 mm，下颌2 mm；Bolton比：前牙80%，全牙91.58%；Spee曲线深度：1 mm。 影像学检查 患者治疗前的曲面体层片可见，38、48近中阻生，18已萌出；𬌗曲线左右不平衡；两侧下颌升支不对称，右侧下颌升支明显较长（图3）。锥形束CT（CBCT）可见，右侧髁突顶部有明显的赘生物影像，前牙区牙根唇侧骨壁较薄（图4）。头颅侧位片和头影测量分析显示，患者为骨性Ⅲ类、轻度高角面型，上下前牙唇倾；头颅正位片可见患者面部左偏，这与右侧髁突骨软骨瘤（OC）的存在有关（图5和表1）。
问题列表 ①凹面型，面部不对称，颏部左偏；②骨性Ⅲ类、高角；③上下颌牙弓宽度不调；④右侧尖磨牙Ⅲ类关系，左侧尖磨牙Ⅱ类关系；⑤上颌中线偏右2 mm、下颌中线偏左2 mm，牙列拥挤；⑥右侧髁突不明高密度影像。
诊断 ①软组织：凹面型，颏部左偏；②骨组织：骨性Ⅲ类，高角；③牙齿：右侧尖磨牙Ⅲ类关系、左侧尖磨牙Ⅱ类关系，上颌中线偏右2 mm、下颌中线偏左2 mm，牙列拥挤；④其他：颞下颌关节紊乱病（TMD），疑似右侧髁突OC。
矫治目标 ①治疗髁突OC；②纠正面部偏斜，纠正骨性Ⅲ类，改善侧貌；③纠正𬌗平面偏斜；④恢复正常尖窝锁结关系，恢复正常咀嚼功能。 矫治方案 采用正畸正颌联合治疗。①术前正畸：去代偿，上颌双侧种植支抗推磨牙向后，内收上前牙，纠正牙轴不正；②手术治疗：正颌手术＋下颌骨右侧髁突OC切除术；③术后正畸：精细调整。
图6为粘接上颌托槽后的口内像。治疗6个月时，基本已达到排齐整平的目标（图7）。治疗9个月时，患者的咬合有所变化，左侧尖牙区及前磨牙区出现了明显的反𬌗（图8）。
治疗13个月时，进行术前准备，此时的面像和口内像见图9。正颌术前的头颅侧位片和头影测量分析显示，与正畸治疗前相比，上下前牙有一定内收，但患者仍为骨性Ⅲ类面型，所以还需借助手术进行根尖下截骨，旋转上颌骨前段来纠正上前牙的唇倾问题（图10和表2）。正颌术前的曲面体层片见图11。关节CBCT可见右侧髁突上有疑似髁突OC影像（图12）。图9 患者正颌术前（正畸治疗13个月）的面像和口内像
手术方案：①横向调整，冠状面以上颌过中切牙近中切点为轴进行顺时针旋转，磨牙区右侧提升1 mm、左侧降1 mm；②上颌整体左移0.8 mm，调整中线；③上颌做根尖下截骨，拔除14、24，矢状向以前鼻棘点（ANS）为轴，顺时针旋转12°后上颌骨前段抬升1.8 mm，使中切牙垂直向无变化；④下颌左侧矢状劈开，对终末咬合；⑤颏成型术；⑥摘除右侧髁突肿物。
术后1周的面像可见，颏部已基本对正，面部仍有一些肿胀（图13）。头颅侧位片可见，上下颌骨矢状向的相对位置已成为骨性Ⅰ类；正位片可见颏部有明显的纠正（图14）。术后1周的曲面体层片见图15。关节CBCT可见，在切除患侧髁突OC后，患侧髁突完整形态消失（图16）。
术后的精细调整主要用于解决上颌根尖下截骨术后遗留的间隙问题，并进行咬合的细节调整。术后5个月的面像和口内像可见，前牙区已经建立了正常的覆𬌗覆盖，上下中线基本对齐（图17）。术后1年的头颅侧位片和正位片可见，面型基本稳定（图18）。术后1年的曲面体层片见图19。关节CBCT可见，右侧髁突的骨皮质有所恢复，骨皮质基本连续，髁突形态也有一定恢复（图20）。术后15个月的面像可见，正面观面部偏斜得到了很大的改善，颏部中点基本与面部中线一致；侧面观骨性Ⅲ类面形得到了纠正，颏部形态完好；口内像可见间隙基本关闭，双侧尖牙达到中性关系，磨牙为完全远中关系（图21）。术后24个月的面像和口内像见图22。术后49个月时拆除矫治器，结束正畸治疗。治疗结束时的面像可见，正面观颏部位于面部正中，微笑面容协调，侧面观为直面型，颏部轮廓较好；口内像可见前牙覆𬌗覆盖得到纠正，后牙区咬合较紧密，双侧尖牙呈中性关系，左右𬌗曲线平衡（图23）。
图23 患者治疗结束时（术后49个月）的面像和口内像头颅侧位片和头影测量分析显示，患者为骨性Ⅰ类面型，上下前牙角度在正常范围之内，正位片显示颏部位置已纠正（图24和表3）。曲面体层片可见，双侧下颌升支长度基本一致，牙根的平行度较好（图25）。关节和前牙区CBCT可见，患侧髁突有了进一步的修复，上下前牙的牙根基本竖直在牙槽骨之中（图26）。治疗前后的头影测量重叠图可见，上颌发生了旋转，下颌发生了后退（图27）。OC是一种突出于骨表面并覆盖软骨帽的良性骨肿瘤，可出现在软骨化成骨的任何部位，多见于股骨和胫骨，颌面部OC以下颌骨髁突和冠突最为常见。髁突OC生长缓慢，早期一般无明显症状，患者常因面部畸形或功能障碍就诊。其主要表现为：①面部不对称，患侧髁突增大，下颌骨垂直高度增加，下颌偏向健侧；②咬合关系紊乱，健侧后牙发生早接触而患侧开𬌗；③患侧颞下颌关节疼痛、弹响；④病变髁突动度减弱或消失，开口受限；⑤患侧上颌骨垂直向代偿生长等。对于这一类患者的术前正畸、正颌手术以及术后考量，术前正畸的主要目标是整平𬌗平面、矫正倾斜，为手术整体移动创造条件，可以减数拔牙、使用种植支抗、推磨牙向后等方式来去代偿，纠正牙齿根骨关系的异常。正颌手术可以采用上颌骨整体移动或分块、下颌骨患侧髁突切除（口外/口内入路）、下颌健侧矢状劈开截骨、颏成型、轮廓修整等方法。术后正畸主要为精细调整。牙颌面畸形与TMD同时存在的情况非常普遍，此类疾病的诊治一直是口腔治疗的难点之一。随着对于此类疾病认知的发展与治疗理念的更新，正畸、正颌外科与颞下颌关节外科这几个独立的专业逐渐相通，同时也促使临床医师对其存在的共性进行深入思考。在临床诊疗中需要做到多学科的合作、融会贯通，才能为此类患者提供更好的治疗。 王爽主任医师：
这是一个涉及关节、颌骨、咬合三方面问题的典型病例。治疗时应从这三个角度出发，需要解决关节肿瘤问题，纠正颌骨形态和位置，改善咬合。通过正颌手术和关节外科手术，患者的关节、颌骨、咬合问题得到了有效解决，面型和𬌗平面有了明显改善，而且治疗效果稳定。然而，本病例也存在不足，即在临床检查中缺少了磁共振检查（MRI），在关节OC切除后通过MRI能更全面地了解患侧和健侧关节盘的状况。这提醒我们在面对此类患者时，除了关注咬合和颌骨问题之外，还应重视关节问题的检查和诊断，以提供全面的诊断和治疗方案，获得良好且稳定的治疗效果。
侯玉霞教授：
在本病例的手术设计中，采用了上颌根尖下截骨，而非传统的LeFortⅠ型上颌截骨术。在纠正下颌偏斜时，由于患者右侧髁突存在OC，因此同时进行了髁突OC切除和髁突再造手术，并且没有采用常规的双侧下颌骨矢状劈开术，而是仅对左侧下颌骨进行了矢状劈开，随后通过旋转下颌骨的方式来纠正下颌偏斜，此外还实施了颏成型手术。在完成完整的正畸正颌联合治疗后，患者对治疗后的面型改善表示非常满意。2023年12月，由国家卫生健康委主管的《中国医学论坛报》官方APP“壹生”特别推出为期一个月的“星火计划·第五届最佳临床实践”展播活动，活动邀请了全国50多个顶级口腔医院的科室与团队推选出各自的年度病例，覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科、儿童口腔科、口腔综合科等重点学科。活动所展示的病例不仅有规范的诊疗流程与经验总结，更有专家的精彩点评，旨在为广大口腔医师们带来实用和有借鉴价值的范例。
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张海娟 医师
张海娟，医师，西安交通大学口腔医院复杂牙颌颜面畸形诊疗专科医师，西安交通大学口腔正畸学硕士。中华口腔医学会正畸专业委员会会员。![]()
王爽，西安交通大学口腔医院主任医师，博士研究生导师，中华口腔医学会口腔正畸专委会常务委员，中华口腔医学会颞下颌关节及𬌗学专委会常务委员，陕西省口腔医学会正畸专委会副主任委员，西安市新城区人大代表，美国哥伦比亚大学牙学院、伦敦大学学院高级访问学者。
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侯玉霞，博士，主任医师，博士研究生导师。西安交通大学口腔医院牙颌颜面发育管理中心学科系主任，正畸教研室主任，复杂牙颌颜面畸形诊疗专科主任。陕西省口腔医学会口腔正畸专业委员会主任委员，中华口腔医学会口腔正畸专业委员会（COS）常委，第六届中华口腔医学会理事会理事，国家口腔质控专家委员会正畸专业专家组成员。《中华口腔正畸学杂志》编委，《中国美容医学杂志》编委，《腭裂颅面杂志》（Cleft Plalta-Cran J）审稿专家，Tweed中国中心教官。
（本文由李紫宁根据该病例讲解视频整理，由讲者审阅并供图）
编辑：CMT佳境
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